2020 年 9 月 4 日 0 时 40 分许，山西晋煤集团泽州天安海天煤业有限公司（以下简称海天煤业）井下 3618 上分层综采工作面回风顺槽发生一起一般运输事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损失约 142.92 万元。

2020 年 9 月 4 日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《煤矿安全监察条例》（国务院令第 296 号）等有关法律法规，山西煤矿安全监察局晋城监察分局（以下简称晋城煤监分局）会同泽州县人民政府组织泽州县公安局、总工会、应急管理局等部门组成事故调查组，并邀请泽州县监察委员会、山西省监委驻晋煤集团监察专员办公室派员参加，对这起事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。

一、事故单位基本情况

（一）山西晋煤集团泽州天安煤业有限公司概况

山西晋煤集团泽州天安煤业有限公司（以下简称天安公司）位于晋城市泽州县南村镇郎庄村，由晋煤集团和泽州县政府所属泽鑫公司共同出资于 2009 年 1 月 21 日组建的一个煤炭投资管理公司，现公司注册资本金 26 亿元，晋煤集团出资 25.51 亿元（股比 98.12%），泽州县政府授权出资人泽州县国有资本投资运营有限公司出资 4900 万元（股比 1.88%），截止 2020 年 8 月底，总资产 140.74 亿元，资产负债率 139.76%。公司营业执照由泽州县工商质量和监督管理局颁发，统一社会信用代码为91140525683822846R，营业期限 2009 年 1 月 21 日至 2029 年 1月 20 日。安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“（晋）MK 安许证字[2020]GQ029Y3B1”，有效期自 2020 年 8 月12 日至 2023 年 8 月 11 日。

天安公司下属整合矿井 21 座，已关闭 5 座矿井，现有 16座生产及停缓建矿井，在册职工 4803 人。公司成立了以董事长、党委书记为主任，公司其他副总经理为副主任，相关职能部室负责人和各矿井负责人为成员的天安公司安全生产委员会，作为安全生产建设管理的最高领导机构。公司设置有安全管理部、生产调度部、机电管理部、地测环保部、通风管理部、工程项目部等安全生产部室。

天安公司所属矿井开采 3#、9#、15#煤层，生产能力为 1365万吨/年。2019 年生产原煤 289.29 万吨。

（二）海天煤业基本情况

1.矿井概况

海天煤业前身为泽州海天实业有限公司郭庄煤矿，建矿于1976 年 3 月，2000 年 7 月改制为股份制企业，2009 年 9 月由山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司、山西晋煤集团泽州天安煤业有限责任公司（主体）、泽州海天实业有限公司签订兼并重组协议,于 2013 年 7 月新公司成立。根据山西省煤炭工业厅晋煤行发﹝2010﹞706 号文件《关于山西阳泉盂县东坪煤业有限公司等九座矿井核定生产能力的批复》，海天煤业核定生产能力为60 万吨/年。矿井为高瓦斯矿井，批准开采 3#、9#、15#煤层,井田面积 5.0437 平方公里。现开采 3#煤，煤层平均厚度 5.99m。3#煤层属不易自燃煤层，煤尘无爆炸性，水文地质类型中等，无冲击地压危险。

2.矿井证照

该矿为证照齐全的生产矿井。

3.安全生产管理机构设置情况

矿井设立了三级安全管理机构。矿级设有矿长 1 人，支部副书记 1 人，安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、总工程师、通风副矿长各 1 人，副经理共 5 人，副总工程师 1 人；科级管理层设有安检科、生产技术科、机电科、通风科、地测科、调度室等 6 个生产业务科室；井下由两个掘进队、一个采煤队负责采掘生产任务；下料队和机运队负责辅助生产任务。从业人员按照要求进行了安全培训，安全生产管理人员和特殊工种操作人员均按规定取得了资格证书。

4.生产系统基本情况

5.六大系统基本情况

6.事故地点及相邻区域基本情况

事故发生地点位于 3618 上分层综采工作面回风顺槽，距3618 上分层综采工作面回风顺槽巷口约 440m 处。

事故发生时事故现场正在用无极绳绞车往外调车，分别是两辆材料车（往巷口外方向第一辆材料车上放有四根工字钢）和三辆 U 型空载矿车。无极绳绞车型号为 SQ-80/75B；U 型矿车型号为 KFUL1-6，车长 2m、宽 0.88m、高 1.15m；材料车长 2m、宽 0.8m、高 1.2m；梭车长 2.5m、宽 1.3m、高 1.5m；总长度为15m。梭车后方安设有临时阻车器。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故经过

2020 年 9 月 3 日 22 时许，海天煤业下料队队长冯小兵在队值班室组织当班的 12 名工人召开了班前会，并强调了上班有关安全注意事项。

23 时 30 分许，当班工人到达井下各工作地点，工人王治刚、王志丙、原强晋三人先到达 3618 上分层综采工作面进风顺槽出了一辆材料车后，三人到达 3618 上分层综采工作面回风顺槽准备出车，路过回风顺槽绞车房时，王治刚留在绞车房负责开绞车，原强晋进绞车房操作台背后柜子里拿上手持机并与王志丙行至回风顺槽车场，见车场停有两辆材料车、三辆空矿车，材料车在前且车头朝着巷口方向，第一辆材料车上有上一班采煤队工人庾晋龙、张晋刚顺着平放的四根钢梁，原强晋将手持机放到梭车平面上后就和王志丙用封车器对四根钢梁进行了固定，然后用三环链对每辆材料车和矿车进行了连接，后王志丙拿起梭车上的手持机交给原强晋并吩咐“我上前面，你去后面，你准备发信号开车吧。”

王志丙说完向前面第一辆车走去，原强晋走至梭车后部 2 米左右位置后听到王志丙喊话让其开车，原强晋随即用手持机向绞车司机王治刚喊话发信号开车，发完信号后，车辆刚启动原强晋听到前面王志丙喊道“挤住我了，赶快叫人”。

原强晋赶紧按了手持机上的急停键，并从车辆右面走至前面查看，看到第一辆材料车的两个后轮和第二辆材料车的两个前轮掉道向左面拱出、倾斜在煤帮处，第一辆材料车前部的钢梁顶端已栽地，王志丙半蹲着靠着巷帮，处于巷帮和两辆材料车形成的三角区中间，第一辆材料车上一根钢梁尾部顶在王志丙左胸附近，另一根钢梁尾部顶在王志丙右大腿附近，王志丙身体不能动弹。

（二）应急处置情况

原强晋立即喊叫救人，在附近的工人焦存彪听到后到达现场，和原强晋一起将捆绑钢梁的封车器打开，并依次将材料车上的四根钢梁抬至地面后，原强晋走到王志丙侧面，用手搂住王志丙腋下将其慢慢从三角区架出，让其慢慢坐到地上，背靠着巷帮的背板，这时绞车司机王治刚赶到，王治刚问了王志丙几句后就跑到附近电话机处，用电话向班长李小国汇报了王志丙被挤伤一事，后王治刚让原强晋去拿担架，自己看着王志丙，担架拿来后王治刚和原强晋将王志丙抬到担架上，这时工人焦晋鹏赶到，三人一起抬着担架往巷口走，走了一会工人潘会强赶到并帮忙抬人，四人走到 3617 下分层回风顺槽附近时碰见班长李小国赶到，李小国用电话向队长冯小兵汇报了王志丙被挤伤一事，并让冯小兵联系去医院的车辆，潘会强与王治刚、焦晋鹏、原强晋四人用担架将王志丙抬至井底车场后，将王志丙放在矿车内，其四人也站到矿车内扶着王志丙，并一起坐矿车升至井上地面，然后将王志丙抬到矿上准备的汽车上，送往晋城市人民医院进行抢救，2020 年 9 月 4 日 2 时 17 分，王志丙经抢救无效死亡。

（三）事故上报情况

9 月 4 日 1 时 31 分，安检员常雪刚打电话向矿调度室汇报：下料队在 3618 上分层综采工作面回风顺槽由里向外采用无极绳绞车运输过程中将本班职工王志丙挤伤。1 时 45 分调度室当班调度员王强、王里刚分别向当日值班长司爱忠、调度值班主任乔会芳进行了汇报。当日值班长司爱忠对情况进行了解后于 1时 52 分向矿长王炜汇报。5 时 09 分值班长司爱忠向县应急局进行汇报，5 时 17 分向天安公司调度进行汇报，5 时 48 分向晋城煤监分局进行汇报。

海天煤业未按规定及时向上级有关部门上报事故，属于迟报。

三、事故原因分析

（一）勘查路线

（二）事故现场勘查情况

（三）事故技术原因分析

（四）事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

根据相关人员的调查询问笔录及查阅相关资料，结合技术鉴定组调查情况，认定本次事故死亡人数为 1 人，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关统计规定，事故共造成直接经济损失约 142.92 万元。

五、事故发生前安全管理及监管情况

（一）海天煤业领导带班情况

(二)海天煤业隐患排查情况

(三)天安公司监督检查情况

（四）泽州县应急管理局、五人包保小组的安全监管情况

六、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

跟车工王志丙安全意识差，在 3618 上分层综采工作面回风顺槽进行无极绳绞车运输过程中，未发现第一辆材料车上的工字钢堆放靠前，整体重心向前偏离的事故隐患，且未按规定站在距运输车辆 5m 以外的位置，就违章指挥辅助工原强晋发出开车信号，导致材料车启动运行时失稳掉道，被材料车上的工字钢撞击挤压受伤致死，是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）海天煤业现场管理不到位，现场作业人员未严格执行辅助运输管理制度、岗位操作规程和《井下“四超”车辆运输安全技术措施》，是造成事故发生的一个原因。

（2）海天煤业对隐患排查管理工作不重视，日常监督检查有漏洞，对辅助运输过程中存在的安全隐患失察，是造成事故发生的一个原因。

（3）海天煤业对职工安全培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，是造成事故发生的一个原因。

（4）天安公司、泽州县应急管理局对海天煤业日常监督检查不细致，对现场职工“三违”行为查处不力，是造成事故发生的一个原因。

（二）事故性质

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定及对事故单位和责任者的处理建议

（一）建议给予党纪政务处分及行政处罚人员

1.

王志丙，男，汉族，1983 年 10 月出生，群众，海天煤业下料队跟车工，在 3618 上分层综采工作面回风顺槽进行无极绳绞车运输过程中未发现第一辆材料车上的工字钢堆放靠前重心向前偏移的事故隐患，且未按规定站在运输车辆 5 米以外的位置，就违章指挥辅助工原强晋发出开车信号，导致材料车启动运行失稳掉道，被材料车上的工字钢撞击挤压受伤致死，对这起事故的发生应负直接责任。

鉴于其本人在事故中死亡，不再追究责任。

2.李小国，男，汉族，1971 年 11 月出生，群众，海天煤业下料队班组长。事故当班班长，本班安全生产第一责任人，未严格履行岗位职责，对当班运输工作及运输线路的安全管理不到位，对职工违章行为失察，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。

3.梁瑞峰，男，汉族，1974 年 9 月出生，群众，海天煤业下料队技术副队长。分管本队辅助运输管理工作，对辅助运输工作重视不够，对超长件的运输管理不到位，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。

4.阎浩，男，汉族，1983 年 10 月出生，群众，海天煤业下料队安全副队长。负责本单位安全生产管理工作，对隐患排查工作重视不够，现场安全监督检查不到位，对职工安全培训不到位，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。

5.冯小兵，男，汉族，1976 年 6 月出生，群众，海天煤业下料队队长。本队安全生产第一责任人，对职工安全教育培训不到位，现场管理不到位，辅助运输管理制度和岗位操作规程在作业现场得不到有效落实，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。

6.关利岗，男，汉族，1974 年 8 月出生，中共党员，海天煤业生产技术科科长。负责本矿生产技术和辅助运输管理工作，业务保安不到位，对辅助运输管理工作重视不够，监督检查不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。

7.王亮，男，汉族，1985 年 7 月出生，群众，海天煤业安检科科长。负责本矿安全监督检查工作，日常安全监督检查不到位，隐患排查不全面，对辅助运输作业现场监督检查不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。

8.魏庆丰，男，汉族，1976 年 10 月出生，群众，海天煤业生产副矿长，分管生产、运输管理工作，对辅助运输隐患排查工作重视不够，业务保安责任落实不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。

9.许会成，男，汉族，1975 年 8 月出生，中共党员，海天煤业安全副矿长。分管全矿安全生产工作，事故当班带班矿领导，对职工安全教育工作重视不够，安全管理不到位，现场监督检查不全面，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务警告处分。

10.王炜，男，汉族，1973 年 4 月出生，中共党员，海天煤业矿长，安全生产第一责任人，对职工安全培训工作不到位，安全管理重视不够，对这起事故的发生应负重要责任。在接到井下事故汇报后，未及时向上级有关部门上报事故情况，对事故迟报应负主要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款人民币 10000 元的行政处罚。事故发生后迟报事故，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第（二）项的规定，处上一年年收入（112643 元）60%的罚款计 67586 元。依据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿矿长安全生产考核记分办法的通知》（晋政办发〔2019〕47 号）文件要求，给予王炜记 6 分。

11.成东平，男，汉族，1969 年 4 月出生，中共预备党员，天安公司生产调度部部长，对海天煤业辅助运输业务指导不到位，要求不严格，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款人民币 5000 元的行政处罚。

12.王刚刚，男，汉族，1983 年 12 月出生，中共预备党员，天安公司安全管理部部长，对海天煤业隐患排查管理工作重视不够，监督检查不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款人民币 3000 元的行政处罚。

13. 李贺，男，汉族，1990 年 3 月出生，群众，泽州县煤矿五人安全监管包保责任小组第一组组长，每周对本组包保五座煤矿进行一次全面安全检查，安全监督检查不到位，未能有效督促海天煤业落实安全生产主体责任，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：责令其向泽州县应急管理局作出深刻书面检查。

（二）对海天煤业的处理建议

1.2020 年 9 月 4 日，晋城煤监分局接到事故报告后，已依据山西省人民政府办公厅“晋政办发〔2012〕34 号”文件要求，责令海天煤业实行整顿恢复机制，期限严格按照“晋市应急煤综电〔2020〕14 号”明电执行。整顿结束后，履行复产验收程序，验收合格后方可复产。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，暂扣海天煤业的《安全生产许可证》。

3.海天煤业发生一起一般责任事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对该矿处 30万元人民币的罚款。

4.海天煤业发生事故后，未按照规定及时向有关部门报告事故，鉴于该矿积极组织抢救，措施得当，迟报违法行为轻微，没有造成危害后果，根据《煤矿安全监察条例》第四十六条的规定，给予该矿警告，并处 5 万元人民币的罚款。

八、防范和整改措施及建议

天安公司和海天煤业必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，落实安全生产责任，加强生产安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻汲取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：

（一）海天煤业要加强对现场作业人员的安全管理，严格按照操作规程和作业规程作业，杜绝违章作业，违章指挥；要加强对现场作业人员的安全教育培训，组织从业人员认真学习三大规程，增强安全意识，提高隐患风险辨识和安全自保互保能力，防止事故发生。

（二）海天煤业要立即开展辅助运输专项检查，重点要对小绞车、无极绳绞车和轨道、道岔、弯坡、斜井等辅助运输系统及材料设备装车，特别是“四超”件装车、捆绑、连车等重要环节开展隐患大排查；要进一步完善《辅助运输各工种操作规程》、《辅助运输安全生产岗位责任制》等相关制度，细化相关工序和流程，便于作业人员理解和操作，确保辅助运输管理制度、岗位操作规程等规章制度在现场得到有效落实。

（三）海天煤业要认真汲取本次事故教训，做好对职工的安全教育培训工作，增强自保互保意识，加大对井下队组违章行为的查处力度，不断规范从业人员的作业行为，做到“不安全不作业，不安全不操作”。

（四）天安公司要加强对下属各矿井的管控力度，将本次事故通报所属各矿井。督促所属矿井认真汲取事故教训，举一反三，认真排查安全隐患，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。

（五）泽州县应急管理局要将此次事故向全县进行通报，举一反三，汲取事故教训，杜绝类似事故再次发生。