事故经过：2005年12月28日八点班13时30分吃过班中餐后，段某与机电班班长李某、卡轨车司机魏某到S3车场检查卡轨车，当时卡轨车停在一号转换站，李某与魏某到绞车房听信号，段某上去试车，段某将车开至绞车房后又改向开往一号转换站，试车正常。当段某将卡轨车开至距转换站大约50—60m处，单轨吊在那里等换装支架，并告诉卡轨车首车司机秦某可以运行，秦某便上了卡轨车并坐在操作室外的油箱上，当单轨吊开进转换站停车后，秦某让段某倒车，秦某嫌开车速度慢，从瞭望孔内要出话筒，并发出开快车的命令，卡轨车司机魏某接到秦某的命令将车辆的速度从0.5m/s调整到2m/s，这时秦某的身体正好挡住瞭望孔，段某看不到后面，只感觉车的速度加快了，随后就听到秦某喊：“停车”，魏某将车停了下来，段某下车，发现秦某已经倒在乘人座上，头部出血。

事故原因：死者秦某违反矿方制定的《关于S3-4工作面回撤及S4-4工作面安装井下运输的安全技术措施》规定，坐在卡轨车操作室外的油箱上指挥开快车，头部被单轨吊吊装的支架尾梁挤在操作室后立板上致死，是造成本起事故的直接原因。

二、综合防护措施

1、加强对运输特殊关键环节的重点盯防，明确责任人。运输管理部门要对运输特殊环节重点巡查，重点监管。

2、物料换装期间，人员要合理站位，站在安全地点进行指挥操作。

3、运输大型设备时必须有安监人员现场监护、跟班队干现场指挥。

4、加强职工的教育培训工作，严格作业规程、技术措施的现场执行，杜绝三违现象的发生。