一、基本情况：

2016年3月2日15时40分许，郑新金昌（新密）煤业有限公司（以下简称金昌煤矿）发生一起顶板事故，造成7人死亡，直接经济损失942万元。事故发生后金昌煤矿上报2人死亡，瞒报5人。

二、原因分析：

（一）直接原因

11011采煤工作面采用单体支柱放顶煤开采工艺，在过废弃老巷时没有采取安全防护措施，违章指挥工人冒险拆除老巷U型钢支架，引起顶板冒落，造成老空区泥浆、碴石溃出。

（二）间接原因

1.金昌煤矿

（1）金昌煤矿安全管理混乱。2015年9月，韩发旺接手管理后，没有按照豫政〔2011〕42号文件等规定及上级要求和该矿管理制度进行管理,安全管理机构形同虚设，安全管理人员配备不足，井下没有专职安检员；“五职矿长”不按《安全生产法》第十八条、第二十二条等要求履行安全管理职责。

（2）金昌煤矿违规组织生产。井下采掘工作面布置不按规定报上级部门审查批准，春节后未经上级部门验收批准，组织偷生产；隐瞒煤矿真实生产情况、逃避上级监督检查，制作假的生产报表、调度记录、矿灯发放记录、主要生产图纸等，不给大部分入井人员配发定位卡；在11011工作面过老巷时，对存在的隐患不进行治理，违章指挥工人冒险作业。

（3）金昌煤矿主要技术管理缺失。违反《煤矿安全规程》第九十六条等规定，11011采煤工作面采煤、替棚，都没有制定作业规程；对11011工作面过老巷存在的隐患，没有制定专项安全技术措施进行防治。

（4）金昌煤矿违反《禁止井工煤矿使用的设备及工艺目录（第三批）的通知》（安监总煤装〔2011〕17号）的规定，采用国家明令禁止的单体支柱放顶煤开采工艺。

（5）金昌煤矿未按规定进行安全培训。违反《安全生产法》第二十五条、《煤矿安全规程》第九条、《生产经营单位安全培训规定》第十一条等规定，组织生产前没有对新工人和部分管理人员进行安全培训。工人安全知识不足，自保互保能力差，入井人员没有取得入井资格证。

2.郑煤集团及郑新公司

（1）郑新公司监督管理不到位。对金昌煤矿安全管理混乱、管理机构形同虚设、安全管理机构不健全、“五职”矿长不按要求履行职责、安全管理人员配备不足、工人未经培训入井作业及采用国家明令禁止的采煤工艺、擅自布置采掘工作面、没有制定作业规程和安全技术措施组织生产等没有纠正和制止；对金昌煤矿春节后违规偷生产行为监督检查不到位。

（2）郑煤集团对兼并重组煤矿安全监管不力。没有按照“真投入、真控股、真管理”和“资金到位、人员到位、管理到位”的要求进行管理；对郑新公司存在安全监督管理不力和金昌煤矿安全管理混乱等问题失察；未及时发现和查处金昌煤矿春节后违规偷生产行为。

3.新密市政府及其煤炭管理局、西大街办事处

（1）西大街办事处对金昌煤矿春节后违规偷生产行为制止不力，对金昌煤矿落实安全生产有关规定督促、监管不到位。

（2）新密市煤炭管理局对金昌煤矿落实煤矿安全生产有关法律法规和上级春节期间煤矿管理有关规定督促、监管不力；未能有效查处金昌煤矿春节后违规偷生产行为。

（3）新密市政府督促贯彻落实党和国家安全生产方针政策和法律法规工作不力，对有关职能部门履行安全监管职责不力的情况监督不到位。

三、防范措施：

（一）金昌煤矿要按照《安全生产法》、《煤矿安全规程》和《河南省人民政府关于进一步明确兼并重组煤矿安全生产责任的通知》（豫政〔2011〕42号）等有关规定加强安全管理，充实安全生产管理机构、确保安全管理人员履职到位，安全培训到位，依法依规组织生产，不得随意布置采掘作业。

（二）金昌煤矿要加强技术管理，不得采用国家明令禁止的开采工艺，采掘作业前必须按要求编制、审批作业规程，并严格执行专项安全技术措施审批程序。

（三）金昌煤矿要按要求开展隐患排查治理。认真落实安全隐患排查制度，开展隐蔽致灾因素普查治理工作，按“五定原则”认真整改事故隐患，严禁违章指挥、违章作业。

（四）郑新公司要加强安全监督管理工作。严格履行职责、严格对“五职矿长”和安全管理人员的监督管理，督促煤矿配足安全技术管理人员，认真开展隐患排查治理工作，加强职工安全培训，严禁采用国家明令禁止的开采工艺，坚决制止没有制定作业规程和安全技术措施组织生产，严格履行复工生产报批程序，做到“真投入、真控股、真管理,实现资金到位、人员到位、管理到位”。

（五）郑煤集团要切实加强对所属分公司及兼并重组煤矿的监督管理工作。按照省政府要求，做到“真投入、真控股、真管理,实现资金到位、人员到位、管理到位”。采取针对性措施，加强安全监督管理，完善对兼并重组煤矿“五职矿长”履行职责的管理考核体系，督促所属煤矿依法依规生产，及时、如实上报事故，对违法违规生产和迟报、谎报、瞒报事故者严肃处理。

（六）新密市人民政府及有关部门要加强对辖区内兼并重组煤矿的监督检查，及时发现并采取有效措施制止违规生产行为，督促、教育煤矿企业负责人依法依规上报事故，严厉打击迟报、谎报、瞒报事故行为。