一、基本情况：

2008年9月21日0时55分，河南省郑州市登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成37人死亡、7人受伤，直接经济损失1766余万元。

二、原因分析：

（一）直接原因

新丰二矿62011下副巷掘进工作面煤层具有突出危险性。在没有采取“四位一体”综合防突措施的情况下，打钻作业诱发了煤与瓦斯突出；该掘进工作面与62006采煤工作面串联通风，致使事故扩大。

（二）间接原因

1.新丰二矿无视政府监管，长期违法组织生产，安全管理混乱。

（1）违法组织生产。2008年3月，新丰二矿在技术改造设计、安全专篇未经有关部门批准的情况下，违法组织技术改造施工并开始违法组织生产。2008年7月，该矿取得技术改造工程开工许可后，无视严禁边技改边生产的规定，无视监管部门关于停止采掘活动的安全指令，违法组织生产。该矿技术改造设计能力15万吨/年，但2008年3月至8月生产原煤就已达到11多万吨，其中东区生产原煤5.1万吨。《河南省人民政府关于对全省小煤矿进行停工停产整顿的紧急通知》（豫政明电〔2008〕5号）下发后，登封市煤炭管理局、大金店镇政府向该矿下达了关于停止采掘作业的指令，并采取了锁井措施，但该矿强行撬锁继续违法组织生产，直至事故发生。

（2）安全管理混乱。新丰二矿通风系统存在重大安全生产隐患，该矿为煤与瓦斯突出矿井，没有采取“四位一体”综合防突措施。62011下副巷掘进工作面进入实体煤后，多次出现煤炮、夹钻、喷孔、瓦斯升高等煤与瓦斯突出征兆, 仍继续冒险作业;没有专用回风巷，违反《煤矿安全规程》第一百一十四条“开采有瓦斯喷出或有煤（岩）与瓦斯突出危险的煤层时，严禁任何两个工作面之间串联通风”的规定，采用串联通风；矿井安全监测监控系统不完善，传感器数量不足、种类不全，位置安装不当，故障处理不及时；井下多头作业，东区布置2个采煤工作面和6个掘进工作面；井下采掘作业多个承包队施工，以包代管；0点班和4点班下井作业人员不携带自救器。

2.广贤公司未认真履行安全生产管理职责。

广贤公司发现新丰二矿未经有关部门许可就擅自进行技术改造施工、边技改边生产等违法问题后，虽然下发了停止技术改造、停产整顿文件，采取了锁该矿运输皮带等措施，但没有制止住该矿的违法行为。

3.有关职能部门未认真履行监管职责，对新丰二矿安全生产监管不到位。

（1）登封市煤炭管理局以及该局所属大金店煤管站，2008年3月份以来，21次发现新丰二矿在技改安全专篇、开工许可未经批复就违法施工、边技改边生产等违法行为，但未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（以下简称《特别规定》）严肃查处到位。发现该矿井下采掘工作面存在串联通风、监测监控系统不能正常运行等问题，但没有作为重大安全生产隐患依法予以处理。对该矿“四位一体”综合防突措施虽然作了安排，但没有采取措施督促该矿落实。落实豫政明电〔2008〕5号文件不力，对该矿落实停工停产要求的情况监督检查不到位，直至事故发生时该矿违法生产行为没有得到有效制止。登封市煤炭管理局明知新丰二矿是技术改造矿井，不允许生产，却仍向该矿安排了当年8月份的1万吨煤炭生产任务。

郑州市煤炭管理局对技术改造矿井边技改边生产的行为组织查处不力，没有发现新丰二矿长期违法生产问题。组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰二矿存在的“四位一体”综合防突措施不落实、采掘工作面串联通风等重大隐患失察。

（2）登封市安全生产监督管理局未认真履行安全生产综合监管职责，对登封市煤炭管理局和大金店镇政府履行煤矿安全监管职责督促指导不力。协调组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰二矿长期违法边技改边生产问题以及未落实“四位一体”综合防突措施、采掘工作面串联通风等重大隐患失察。

郑州市安全生产监督管理局履行指导、协调和监督煤炭行业的安全生产工作职责不到位，协调组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰二矿长期违法边技改边生产问题失察。

4.大金店镇、登封市、郑州市三级人民政府履行煤矿安全生产监管职责不到位。

（1）大金店镇政府未认真落实《特别规定》等法律法规，对发现的新丰二矿长期违法生产问题，没有按照《特别规定》严肃处理到位。没有按照《郑州市人民政府关于强力推进全市煤矿技术改造工作有关问题的通知》（郑政发〔2007〕88号）要求，向新丰二矿派出专门人员实行24小时监管。落实豫政明电〔2008〕5号文件关于小煤矿停工停产的要求不力，没有制止住新丰二矿违法生产行为。

（2）登封市人民政府落实《特别规定》等法律法规不力，执行郑政发〔2007〕88号文件不到位，没有按照规定对每个技改矿井派出3人监管小组，实行24小时监管。明知技改矿井不允许组织生产，却以登封市煤炭安全生产专项治理整顿领导小组文件向该矿下达了当年8月份的1万吨煤炭生产任务。组织领导安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入。落实豫政明电〔2008〕5号文件关于小煤矿停工停产的要求不力，对落实情况监督检查不到位。

（3）郑州市人民政府对安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动组织领导不力，对登封市人民政府未认真执行郑政发〔2007〕88号文件的情况检查不到位，对有关职能部门未认真履行职责的问题失察。

5.河南煤矿安全监察局郑州监察分局履行职责不到位。

新丰二矿是河南煤矿安全监察局郑州监察分局2008年度重点监察矿井。郑州监察分局曾于2008年3月对新丰二矿进行过重点检查，发现了该矿安全专篇未经批复就擅自施工的问题，依据有关规定进行了罚款和责令其停止施工作业，但之后未将该矿重大隐患情况向登封市人民政府及相关煤矿安全监管部门通报。

三、防范措施：

（一）严厉打击非法违法生产行为。河南省要针对技改矿井发生事故较多的情况，进一步规范矿井资源整合和技术改造工作，加大监管工作力度，要建立打击非法违法联合机制、打击非法违法长效机制和打击非法违法行为工作责任制；郑州市、登封市整合矿井多，对整合技改矿井，必须采取有针对性的监管措施，切实加强日常监督管理，强化联合执法机制，严厉打击私挖乱采、超层越界开采、已关闭矿井死灰复燃以及技改矿井违规组织生产、停产整顿矿井私自组织生产等违法行为。

（二）树立正确的发展观，加强煤矿安全监管工作。地方政府要正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，认真贯彻执行国家有关安全生产的法律法规和各项政策，完善安全生产责任体系，确保监督执法到位，彻底解决政令不通、以罚代管等问题。地方煤矿安全监管、煤炭行业管理部门和驻地煤矿安全监察机构要认真负起责任，尽职尽责、严格执法，加大对煤矿企业尤其是资源整合、技改矿井的监督检查力度，严防借“技术改造”、“改扩建”或“资源整合”之名违法组织生产，严厉打击少数矿主漠视矿工生命、不具备安全生产条件的矿井组织生产的行为。严禁地方政府和有关部门向非生产矿井下达生产指标。

（三）强化防治煤与瓦斯突出和通风管理工作。地方政府及有关部门要督促有煤与瓦斯突出矿井的煤矿企业严格落实“四位一体”综合防突措施，坚持先抽后采，先抽后掘，真正做到不采突出面，不掘突出头。防突措施要以区域防突为主，对没有防突能力的矿井要责令限期整改，达不到防突要求的煤矿要坚决予以关闭。督促煤矿企业加强通风管理工作，建立合理完善的通风系统，高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井必须按规定布置专用回风巷，生产水平和采区必须实行分区通风，采掘工作面必须实行独立通风，严禁违规串联通风。加强对瓦斯监测系统的日常维护检查，保障系统稳定可靠和正常运行。

（四）深刻反思，认真吸取事故教训。郑州市人民政府及有关部门要深刻吸取这次事故的教训，举一反三，强化三、防范措施的落实，坚决遏制重特大事故的发生。认真落实政府安全生产的监管责任，督促企业落实安全生产的主体责任，下井人员必须按规定携带自救器，井下作业严禁以包代管。针对资源整合不到位、技术改造矿井边技改边生产等突出问题，组织有关部门认真研究有效措施，确保落实到位。抓好对干部的教育、监督和管理工作，解决工作中存在的作风不深入、责任不落实、管理不到位问题。