2018年1月29日6时左右，凌源日兴矿业有限公司地下开采矿山106米水平，掘进工作面发生放炮事故，造成1人死亡，直接经济损失86万元。事故发生后，朝阳市安监局等有关部门领导相继赶到事故现场。副市长朱乾要求务必做好善后处理工作，认真吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，切实遏制事故发生。

依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《中共朝阳市委办公室 朝阳市政府办公室关于印发朝阳市生产安全事故报告和调查处理规定的通知》（朝委办发〔2014〕11号）的规定，市政府组成了事故调查组。市安监局副局长任组长,成员由市安监、监察、公安、总工会派员组成，依法展开了事故调查工作。调查组通过现场勘察、查阅资料、对相关人员询问等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议及防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

事故发生单位，凌源日兴矿业有限公司（以下简称日兴公司），该企业始建于1987年，企业性质：凌源市市属国有企业，企业名称：凌源市柏杖子金矿，2003年改制，被美国日兴科技有限公司（中国）收购，组建民营企业，企业更名为凌源日兴矿业有限公司。2012年10月该企业又被中金集团整体收购，组建中直国有企业，公司名称仍沿用凌源日兴矿业有限公司，公司注册地址：凌源市刀尔登镇柏杖子村；经营范围：黄金矿产开采，金矿石选矿、加工、销售及开发；生产规模：13.5万吨/年；组织机构：许卫军任公司党委书记、法人代表、总经理，负责公司全面工作；高永春任公司总工程师，分管生产、技术、安全工作;公司下设1个地下开采系统、1个选矿厂，营业执照、采矿证、安全生产许可证等合法有效；黄金产量480公斤/年，利税2028万元/年，净资产2.4亿元，从业人员750余人；日兴公司主要负责人、安全管理人员、特种作业人员均依法取得主要负责人、安全管理人员合格证、操作资格证；安全管理机构、技术管理机构健全。日兴公司地下开采系统采用竖井、盲斜井联合开拓方式，现已开拓15个中段， 6中段以上已采完封闭，6-13中段正在开采，14-15中段正在开拓准备。

（二）事故现场情况

事故发生在106水平运输绕道掘进作业面，该作业面位于6中与7中之间。6中段120水平，7中段90水平，6中至7中有三个分层，即120-106、106-99、99-90，该区域分布两个天井，120至106、106至90。106水平巷道东西走向，约15米，距西端约4米处南侧已开掘一个独头巷道：长18米，高2.1米，宽2.2米；北侧是独头巷道，距西端约10米北侧已开掘一个运输巷道，该巷道先后通过两个行人天井与90米水平运输巷道、120米水平运输巷道相通，两个天井内均设置了行人梯子间。24日该班被安排到106巷道西段北侧计划掘进一个运输绕道，前5天进行维修，29日零点开始掘进。事故班组属于综合班，每天单班作业，固定4人，兼职2人。其中：固定人员有班长杨久财和工人张进负责运搬，崔艳东、张洪新负责凿岩；兼职有爆破员刘召青负责爆破，安全员全金伟负责安全确认。放炮前需在90天井下端、120天井上端分别设置警戒人员和警示牌。现场发现，爆破堆东侧放一个自救器，遇难者位于南侧巷道距爆破点8.6米处，头朝东、脚朝西，脸朝上躺着，当时发现脸部、头部淌血，多次呼喊，未回答，仅有喘气迹象，头部底下岩石存留大量血迹，106米水平运输通道也存留血迹。

二、事故发生经过、报告及救援情况

（一）事故发生经过

2018年1月28日23点30分，采矿工段副段长胡凤果组织本班3个掘进班的作业人员召开班前会，交待上班存在的安全问题、布置本班工作、安排专职爆破员刘召青负责120、106两个掘进工作面的爆破作业，同时提出工作要求、强调安全等事项。24时左右，胡凤果、全金伟、杨久财、张洪新、崔艳东、张进、刘召青等一起乘罐入井，胡凤果、全金伟和106班一行4人一起沿120水平运输巷道、顺着120至106行人天井，到106掘进工作面，胡凤果、全金伟对该掘进面安全确认后，杨久财和张进一起装车外运巷道内的岩石，一共装运四车，此时两名凿岩工在外侧休息。运输完成后，两名凿岩工开始理顺检查凿岩机水汽管路，确认无误后，开始在指定位置向东开帮打眼，按设计共凿12个炮孔，其深度约1米，炮眼凿完不久，爆破员刘召青从120掘进面来到此处，请凿岩工张洪新配合安装导爆管、传递火药等，爆破员开始清炮孔、装药、连线、接引爆线。铺设完引爆线，刘召青告诉本班人员，线已连完，做好警戒，等120掘进面起爆后我回来起爆，说完就赶往120掘进面。过10几分钟，杨久财责成张洪新、张进到天井上口120处、本人到天井下口90处警戒，命令崔艳东启动备用的起爆器，10分钟后，开始起爆，30分钟后一起赶到天井上口120处回合。张进、张洪新、崔艳东、杨久财一起依次离开作业场所，走到106-90天井入口时，杨久财与其他三人分开，理应沿天井下行至90水平处警戒和标示。其余三人爬到106-120天井上口，过十分钟后，崔艳东开始起爆，此时大约6点钟，又过约20分钟，未见班长杨久财赶来，三人立即返回作业面，崔艳东负责盘绕引爆线，张洪新、张进负责寻找班长杨久财，几分钟后，张进喊班长在这，受伤了，听到喊声后崔艳东、张洪新立即跑到现场，发现杨久财躺在爆破点对面的独头巷道内，脸朝顶板、头朝东、腿朝西横躺在巷道内，头上、脸上都是血，喊几声也未回应，仅有喘气迹象。张进赶忙跑到99水平电爬道找来刘玉奎、柏日旭两名作业人员前来救援，张洪新与井上调度室联系下罐、调车等事宜，其余四人抬着伤员沿着106巷道，106-120天井，120水平运输巷道，竖井，乘罐到地表，将伤员抬到公司救援车上，送到离矿最近的凌源市刀尔登镇医院，经医生诊断，伤势很重，此时凌源市医院的120救护车也赶到了，立即将伤员抬到救护车上，送往凌源市医院，经医生抢救无效，于29日10时左右死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，事故掘进面凿岩工张洪新，报井口调度室值班人邓国光，邓国光分别向矿值班副矿长郗广奇、值班司机、矿医务人员报告，副矿长郗广奇闻讯后，立即向公司总工程师高永春、总经理许卫军报告，许卫军闻讯后上报市安监局。市安监局接到事故报告，依程序向市政府和省安监局上报事故有关信息。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

106掘进面班长杨久财违章指挥没有爆破资质的岩工崔艳东进行爆破作业，本人在放炮警戒期间擅自返回爆破现场，此时恰逢起爆，造成事故。

（二）间接原因

1、对从业人员安全培训不到位。班长、凿岩工等安全意识差，自我保护能力低。班长违章指挥无爆破资质人员爆破作业、本人又违反劳动纪律擅自返回爆破作业面；

2、安全设施缺失。106作业面爆破时，未对两个不同水平通往爆破区的天井入口设立声响信号，未设置爆破预警、起爆、解除等信号，爆破员无法判断警戒人员是否到达警戒点；

3、安全管理有漏洞。起爆器管理不严，同意无爆破资质的班长携带起爆器；爆破管理制度、操作规程内容不完善、针对性差；装药起爆环节缺少爆破安全员现场安全确认。

（三）事故性质：

经调查认定，凌源市日兴矿业有限公司“1.29”放炮事故是一起生产安全责任事故。

四、责任人及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人的处理建议

1、建议追究行政责任人员

（1）杨久财，事故班班长，负责组织事故掘进面排险、凿岩、警戒、放炮等作业。违章指挥无爆破员资质的凿岩工崔艳东起爆，违反劳动纪律未到达放炮警戒位置，就擅自返回爆破点，恰逢起爆，造成事故。对该起事故负有直接责任。建议该人在事故中已死亡，故不予追究。

（2）崔艳东，凿岩工，负责该掘进面凿岩工作。安全意识不强，听从违章指挥，在未确认爆破危险区域内无人时，盲目进行爆破作业，对这起事故负有主要责任。建议企业依据内部规定予以处理。

（3）胡凤果，采矿工段副段长，具体负责安全生产工作，又是本班带班段长，一个月前又将起爆器违规借给没有爆破员资质的本班班长备用，为凿岩工违章起爆提供了必要工具，对违章指挥、违章起爆、爆破危险区域警戒等监管不力。对该起事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其撤职处分。

（4）刘召青，专职放炮员，违反爆破作业程序，装药、连线、铺设爆破引线、确认安全后，理应立即起爆，却离开现场，到120工作面从事爆破，为违章起爆提供了可能，对这起事故负有一定责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议吊销其爆破员资格证。

（5）段立国，公司安全总监兼安环部部长，具体负责公司安全监管工作，对安全培训、爆破作业管理等督促不力。对该起事故负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。

(6)张文国，公司总经理助理兼矿长，是该矿安全生产第一责任人。对安全培训、爆破作业管理等督促不力。对该起事故负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条（一）项的规定，建议给予罚款0.2万元的行政处罚。

（7）高永春，公司总工程师，分管安全、技术、生产工作。对安全培训、爆破安全管理督促不力。对该起事故负有领导责任。依据《依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。

（二）对责任单位的处理建议

日兴公司，对这起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项的规定，建议给予25万元行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）加大培训力度，理顺安全培训体系，提高培训质量，提高安全意识，自我保护能力，杜绝“三违”现象，增强保障能力；

（二）进一步夯实基础安全工作。着重完善各项规章制度、操作规程，强化爆破安全监督、确认、警戒等基础工作，有效实施装药、起爆等危险作业时的声响信号等预警设施，全面推进风险双重预防机制建设；

（四）责令该公司停产整顿。要求立即组织专家进行全面隐患排查，并制定整改方案，做到整改措施、责任、资金、时限、预案五到位。整改后经市安监部门验收合格，方可恢复生产。