2015年5月16日21时40分,内蒙古锡林郭勒盟多伦县内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司多伦煤矿井下发生一起死亡事故,造成一人死亡,直接经济损失85.91万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规，5月17日，内蒙古煤矿安全监察局锡林郭勒监察站会同锡林郭勒盟煤炭局，多伦县经信局、安监局、公安局、工会、纪检监察局成立了事故调查组，并邀请多伦县人民检察院派员参加。
事故调查组历时3天，共查阅有关资料16份，询问有关人员22人次，形成调查笔录17份，引用多伦县公安局询问调查笔录3份,召开事故分析会2次。按照”科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，分析认定了事故性质和责任，针对事故原因提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。
一、事故单位基本情况
（一）煤矿概况
内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司多伦煤矿位于锡林郭勒盟多伦县蔡木山乡，距多伦县城4.5公里。煤矿井田面积为7.76km2,保有煤炭资源储量14026万吨，井田内自下而上含有9个煤层，主采煤层为7号煤层，其它煤层为局部可采，煤层倾角5°～27°。煤层地质构造简单，水文地质条件为简单，矿井正常涌水量为325m3/h，最大涌水量为485 m3/h，为低瓦斯矿井。
煤矿采用立井单水平开拓，工业场地设三条立井井筒，分别担负主提升、辅助提升和回风任务；主立井垂深335m，装备单绳缠绕式提升机，一对8吨箕斗；副立井装备多绳落地摩擦式提升机，1.0吨矿车双车单层罐笼；通风方式为中央并列式；采煤工艺为分层综采放顶煤，现开采的一采区有一个综放回采工作面和一个掘进工作面；“六大系统”运行正常。
多伦煤矿始建于1977年，1980年投产，设计生产能力为6万吨/年，曾隶属于多伦县经贸局，属地方国营煤矿。2002年被锡林浩特煤矿收购。2005年7月锡林浩特煤矿与内蒙古协鑫锡林矿业有限公司和港华（香港）有限公司共同成立内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司，其中内蒙古协鑫锡林矿业有限公司占55%的股份，内蒙古锡林浩特煤矿占20%的股份，港华（香港）有限公司占25%股份，并对煤矿进行改扩建，生产能力扩至120万吨/年，2009年4月完成改扩建并投产。2015年4月29日内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司与开滦集团矿业工程有限责任公司签订了运营托管服务合同，5月5日开滦集团矿业工程有限责任公司派员进驻多伦煤矿实施管理。
煤矿设有矿安全管理委员会、配备矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师、设有安检科，配备安全检查人员，建立隐患排查、安全例会及各项安全管理制度，安全管理机构和安全管理制度健全。
（二）证照情况
煤矿证照齐全。营业执照号150000400000373，有效期至2016年7月9日；煤炭采矿许可证号c1500002011071120115197，有效期至2016年9月2日；安全生产许可证号（蒙）MK安许证字[2013HD002]，有效期至2016年7月9日。
（三）事故相关情况
事故单位为综采二队，事故地点在1706综放回采工作面前刮板运输机头与转载机搭接处，回采工作面运输巷道支护方式为锚杆支护，端头支护使用液压支架,超前支护为液压单体支柱。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过及救援、善后处理情况
2015年5月16日16点班，15点召开班前会，分配井下工作并强调注意事项。15点38分入井，接班后工作面正常作业，割完一刀煤后，班长韦士良安排高学堂和高洪印打固定转载机压戗柱、张义清清理转载机与前刮板运输机搭接处工作面侧块煤。21时40分左右，正在作业的高洪印听到“啊”一声，扭头一看张义清不见了，就大喊“张义清”，并喊停了转载机，随后班长卫士良组织其他人员找张义清，21时50分左右在距转载机头400米的胶带输送机上找到了张义清，发现张义清头部有外伤，向矿调度室和综采二队值班室报告了情况，矿救护队入井，22时40将张义清抬到地面，立即由120急救车将伤者送至多伦县人民医院，23时10分到达医院，经诊断张义清已死亡。
事故发生后，开滦集团矿业工程有限责任公司和内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司成立了事故处理善后工作小组，安抚到矿的死者家属，协商处理善后事宜。
（二）事故报告过程
5月16日23时30分，煤矿将事故情况分别向多伦县经信局、安监局、锡林郭勒监察站进行了报告。多伦县经信局连夜组织相关人员勘查了事故现场，并询问了相关当事人。锡林郭勒监察站接到事故报告后询问了相关情况，并于17日早派员赶赴煤矿，开展事故调查工作。
三、事故现场勘查及技术分析
经事故调查组对事故现场勘查情况、现场作业人员和其他相关人员的调查笔录及对收集到的相关资料进行综合分析，认定该起事故为运输事故，是一起责任事故。
四、事故原因
（一）直接原因
综采二队采支工张义清违反作业规程，在未停转载机和刮板运输机的情况下，进入回采工作面前刮板输送机机头与转载机搭接处三角区清理煤块，被带入转载机，经破碎机后致伤死亡。
（二）间接原因
1.安全措施落实不到位。未能有效落实回采工作面前刮板输送机机头与转载机搭接处三角区清理煤块作业，必须停止转载机和刮板运输机的规定。
2.安全检查监督不到位。未能对在回采工作面前刮板输送机机头与转载机搭接处三角区清理煤块的作业人员进行有效检查监督，致使作业人员违章作业。
3.安全隐患排查整改不到位。在回采工作面前刮板输送机机头与转载机搭接处三角区清理煤块作业存在安全隐患，且未能及时发现和采取有效防范措施。
4.规程学习贯彻不到位。作业人员未能有效的掌握本岗位的操作规程、作业规程和安全措施，造成违章作业。
五、责任认定及处理建议：
1.综采二队采支工张义清，在未停转载机和刮板输送机的情况下违章作业造成事故，是事故的直接责任者，鉴于在事故中死亡，不予追究责任。
2.韦士良，中共党员，班长，负责工作面端头超前支护、转载机拉移和工作面刮板运输机机头维护工作。未按作业规程规定在回采工作面前刮板输送机机头与转载机搭接处三角区清理煤块作业必须停止转载机和刮板输送机并进行有效监护，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处4000元罚款，并建议免去其班长职务。
3.赵玉权，群众，采煤队跟班队长，负责当班的安全生产组织管理工作。对现场作业人员违章作业未能及时发现和纠正，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处2000元罚款。
4.王溪，中共党员，采煤队副队长，当班带班队长，负责当班井下全面工作。对本队安全隐患现场监督检查不到位，作业人员违章作业未能及时发现，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处3000元罚款。
5.陈少清，中共党员，综采二队队长，负责综采二队全面工作。本队安全管理工作有漏洞，未能及时发现并采取措施消除事故隐患，对事故的发生负队级管理教育责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处6000元罚款。
6.贺永江，群众，跟班安监员，负责现场安全管理和安全检查。对违章作业行为检查监督不到位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处2000元罚款。
7.董连民，中共党员，安全管理部部长，负责安监部行政管理工作。对事故隐患检查监督不到位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处3000元罚款。
8.刘存禄，中共党员，安全副总工程师，带班矿领导，负责全矿安全技术管理。对事故隐患排查治理不到位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处5000元罚款。
9.王富成，中共党员，安全副矿长，负责全矿安全生产工作。对全矿事故隐患排查治理、安全教育和安全管理不到位，负安全管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处7000元罚款。
10.梁树林，中共党员，生产副矿长，负责全矿生产组织工作。对现场检查和管理不到位，负现场管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处7000元罚款。
11.王凤志，中共党员，矿长，负责煤矿全面工作。安全第一责任者，未能有效监督、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负全面管理责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款，建议处5.3万元罚款。
（二）内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司多伦煤矿安全管理有漏洞，隐患排查处理不到位，安全措施不能有效落实，导致发生事故，死亡一人，依据《安全生产法》第一百零九条第一款，建议对内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司多伦煤矿处35万元罚款。
六、防范和整改措施及建议：
1.严格落实安全技术措施。安全技术措施要实用、操作性强，并认真贯彻落实到每个岗位人员，使岗位人员熟知本岗位的环境和存在危险因素，熟知本岗位的操作规程、作业规程和安全技术措施。
2.严格落实隐患排查治理制度。要建立完善的隐患排查治理制度，落实责任到每个岗位，树立“隐患就是事故”的理念，隐患排查要全面细致，不留死角，切实做到“五落实”。
3.严格安全检查监督。要明确各级安全检查监督责任，并落到实处，强化对重点岗位、重点场所、重点人员的安全检查监督。
4.加强对职工的安全培训和规程的学习贯彻。安全培训要有针对性、要注重实效，努力提高从业人员的安全防范意识和自保互保能力；认真学习贯彻规程，使每个岗位人员切实做到按规程作业、按标准作业。