1.1事故经过
2009年7月27日23时20分，黄玉川煤矿连采二队队长曹某，跟班副队长张某组织零点班召开了班前会。28日0时40分，连采二队零点班成员按任务分工到井下各工作地点开始工作。凌晨4时，破碎机停运。5时06分，班长李某卸完浮煤，驾驶铲车原路返回至4101辅运巷距工作面25米处，发现不知什么时候擅自离开工作岗位自行来此地点的看破碎机工人谢某被铲车不慎挤压受伤，便立即叫来跟班副队长张某，并立刻汇报队长曹某，同时迅速组织当班人员将谢某护送升井。凌晨5：50，受伤人员被送到地面，副矿长王某负责迅速送往呼和浩特253医院进行抢救。12：00，经抢救无效死亡。
1.2.1直接原因
看破碎机工人（即死者谢某）违反劳动纪律，擅自离开工作岗位自行来到4101辅运顺槽距工作面25米处铲车工作区域，且没有打开矿灯（询问同班作业人员证实），被正在行驶的铲车挤压在顺槽煤帮，是导致事故发生的直接原因。
1.2.2间接原因
1.2.2.1责任制度落实不到位。黄玉川煤矿铲车司机岗位责任制中明确规定：铲车作业过程中必须严格执行“行车不行人、行人不行车”和“铲车开机前，必须确认前、后及周围无人员时，方可启动铲车”。但是事发当班铲车司机没有严格执行此规定，在卸完浮煤返回时没有仔细确认铲车周围是否有人。
1.2.2.2安全质量标准化管理不到位。经现场勘察，事发地点的铲车靠近左煤帮侧的防爆照明灯故障（没有灯泡），没有达到安全质量标准化规定的设备完好标准，是铲车司机没能及时发现铲车行驶区域有人员的主要原因之一。
1.2.2.3本质安全管理体系落实不到位。黄玉川矿连采队铲车司机危险源管理卡中明确规定：“铲车要与巷道两帮保持一定距离；铲车照明灯具必须保持完好”。但铲车司机在启动铲车前并没有按照本质安全管理体系要求，进行危险辨识和风险评估，并按照管理标准和管理措施消除危险源后再进行作业。另外，经询问连采二队事发当班部分人员，反映很少参与危险源辨识和风险评估等工作，说明在体系建设过程中没有认真落实坚持“自下而上、自上而下”的工作原则，致使部分员工没有真正掌握危险辨识和风险评估方法。
1.2.2.4安全监察人员配备不足。黄玉川煤矿安健环部现有11名人员，其中跟班安检员只有5名，而矿上目前有11个掘进面，导致不能很好地做到对现场进行有效的监督监察。
1.2.2.5安全教育培训工作亟待强化。经询问，连采二队部分人员对急救的基本常识不尽掌握；没有对每日一题的学习掌握情况进行每月一考；没有在班前会认真开展员工岗位风险辨识自述活动；部分员工对本岗位的应知应会知识没有真正掌握；死者不随身携带自救器（现场勘察时挂在破碎机附近），员工自保互保的安全意识有待进一步提高。

1.3事故教训
1.3.1该事故是一起“三违”事故，特别是死者谢某严重违反劳动纪律，擅自离岗，关闭矿灯在运输线路上睡岗，导致死亡事故发生。这一违章行为，我们可以看出：1、如果不擅自离岗，就不会发生死亡事故；2、既使离岗，不睡觉，也不会导致死亡事故发生；3、离岗、睡岗，如果不关闭矿灯，司机看见灯光，事故也许不会发生；4、如果不在运输线路上睡岗，事故就不会发生。我们应该吸取的教训是：要加强劳动纪律，严禁脱岗、睡岗、顶岗，严禁酒后上岗、带病上岗、疲劳上岗。这是保证安全最基本的要求。
1.3.2铲车司机李某没有严格按规程作业。铲车司机岗位责任制中明确规定：铲车作业过程中必须严格执行“行车不行人、行人不行车”和“铲车开机前，必须确认前、后及周围无人员时，方可启动铲车”。如果铲车司机在行车前，仔细观察工作区域，发现有人，则可以避免事故。所以我们在作业前要细致地观察作业环境是否安全，如果不安全不作业。
1.3.3如果铲车灯光完好，铲车司机就能看到睡岗的谢某工友，就不会发生死亡事故。所以设备完好是保证安全的基础。
1.3.4如果铲车运行过程中与巷道保持一定的距离，就不会发生运输死亡事故。所以我们要进一步规范车辆与巷道、管路、设备等设施的安全距离应该不得小于700毫米。
1.3.5现场检查不到位，没有安监员等管理人员及时发现睡岗的谢某，如果能及时发现制止，就能避免事故。所以我们应该加强现场安全管理，特别要加强跟班干部和安监员的管理，必须巡查到位。
1.3.6教育培训不到位，死者谢锋及班长对作业规程掌握得不全面，所以我们要按照干什么、学什么、会什么的原则，加强员工培训。
1.3.7加强班组建设是安全管理的基础，现场管理存在严重漏洞，班长没有执行规程，违章作业。实现班组管理的规范化、标准化、制度化、长效化。