2015年4月29日12时20分，益阳市安化海川达矿业有限公司振兴煤矿（以下简称振兴煤矿）发生一起较大运输事故（暗主斜井井筒跑车），造成3人死亡，直接经济损失261.38万元。
事故发生后，省人民政府副省长戴道晋同志立即做出重要批示，要求迅速查明事故原因，依法依规追究责任，妥善做好事故的善后工作。湖南煤矿安全监察局、省煤管局、益阳市人民政府有关领导及时赶赴现场，指导事故救援及善后工作。安化县党委政府及时启动应急救援预案，积极、有效地开展事故救援和善后处理工作。
根据国家有关法律法规规定，湖南煤矿安全监察局会同益阳市人民政府组成安化海川达矿业有限公司振兴煤矿“4•29”较大运输事故调查组。事故调查组由湖南煤矿安全监察局和湘潭监察分局，益阳市监察局、安全生产监督管理局（煤矿安全监督管理局）、总工会、公安局和安化县人民政府派人组成，并邀请益阳市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请有关专家进行了技术鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场、调查问话、查阅资料、技术鉴定、综合分析，查清了事故发生的经过、人员伤亡情况、直接经济损失和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议及事故防范措施。现报告如下：
一、事故单位概况
㈠企业概况
安化海川达矿业有限公司成立于2011年4月，注册资本壹仟万元，系安化县招商引资企业。2011年4月29日，该公司出资取得原振兴煤矿及整合矿井资产和开采权，开办振兴煤矿。2014年10月，安化海川达矿业公司变更了股东，新股东由谢诗盛、蔡广龙、卢培强等7人组成，公司法定代表人变更为卢培强。
2014年11月25日，安化海川达矿业有限公司将振兴煤矿承包给张永江，并由卢培强代表公司进行监管。
㈡煤矿基本情况
振兴煤矿位于安化县清塘铺镇境内，由安化海川达矿业有限公司投资经营，属省政府批准保留的矿井。该矿始建于1994年5月，1995年5月投产。2013年1月，通过整合技改验收，扩能为15万吨/年。煤矿证照齐全，其中安全生产许可证于2014年5月13日被暂扣，至事故发生时尚未返还。矿长龙希军已参加矿长安全资格培训。
煤矿位于清塘矿区中部洞天井田，含煤地层为下石炭统测水组下段，共含煤2层，其中Ⅴ煤层平均厚1.17m，为主采煤层。矿井属瓦斯矿井，开采煤层无煤尘爆炸危险性，煤层无自燃发火倾向性。
2014年11月25日起，张永江承包振兴煤矿安全、生产和质量。张永江所代表的承包方，共有5个股东，共集资465万，所占股份情况是：张永江占股20.83%，龙希军占股20.83%，龚泽康占股16.66%,陈付刚占股31.25%，卢培强（系安化海川达矿业有限公司法定代表人，实际出资35万，但按50万计算股份）占股10.41%。
张永江等承包矿井后，未建立安全管理机构。承包方任命张永江为总经理、龙希军为矿长兼生产矿长、陈平为安全矿长、严立平为机电矿长、龚泽康任生产副矿长（协助矿长抓运输管理工作）、胡宏有任技术副矿长（主要负责测量工作）。同时，配备安全检查员3人，负责各班安全巡回检查等工作。
2015年4月，承包方又与3个工程队签订了巷道掘进采煤施工合同，其中将暗主斜井区域由黄军组建的采煤二队（工程队）进行掘进施工等作业。
矿井作业方式为三班制，每班作业时间为8小时。早班：0时～8时，中班：8时～16时，晚班16时～24时。
振兴煤矿采用斜井、多水平开拓，共有主井、副井、南风井、北风井（已停止使用）4个井筒。矿井划分两个水平开采，其中一水平（+250m）水平已经采完，二水平（+50m）分南北两翼开采，其中北翼因存在水患已停止开采。二水平南翼划分+170m、+125m、+80m等3个区段开采，其中+80m现已停止施工。矿井南翼在+250m水平布置有2道暗斜井，分别是南暗斜井、暗主斜井（事故地点）。
因煤炭市场低迷等原因，该矿自2014年6月22日起停产，2015年3月恢复启动，4月22日经安化县煤炭冶金局批准同意复工进行隐患整改。
    ㈢矿井提升运输
    振兴煤矿编制有“绞车司机安全生产责任制”、“挂钩工安全生产责任制”等安全生产责任制和“信号工操作规程”、“把钩工操作规程”（规定“行人不行车，行车不行人”）等岗位操作规程。
    煤矿采用轨道运输方式，利用固定车箱式矿车装运煤、矸，下放材料。各运输平巷为电瓶车运输，主井、暗斜井安装提升绞车，实行单钩串车提升。副井安装RJY30-30/454型架空乘人装置运送人员；+250m水平以下，人员上下采用步行方式。
    煤矿配有41名提升、运输人员，其中暗主斜井3名绞车司机均未取得特种作业操作资格证。事故当班暗主斜井上部车场安排了1名把钩工兼信号工，+170m甩车场未配备把钩工和信号工。煤矿规定，暗主斜井提升时，单次最多提升煤车3车或矸石车2车。
㈣事故地点情况
事故发生在暗主斜井井筒。暗主斜井沿Ⅴ煤底板布置，上车场标高+250m，井底标高+80m，全长386m，坡度26°。暗主斜井采用多水平提升，在+170m水平设有甩车场，井筒变坡点至甩车场斜长181m。暗主斜井兼负提升、行人作用，上部车场采用斜坡-甩车场布置。暗主斜井上部车场的斜坡坡度6°，距井筒变坡点13.5m处往左布置一条甩车道与+250m水平运输大巷相连，距井筒变坡点43.5m处巷道右边临时安装一台JTKB-1.0×0.8W型矿用提升绞车（属淘汰产品），配套使用ϕ18.5mm的钢丝绳。该钢丝绳于2014年6月13日投入使用，后因长期停产未保养，已严重锈蚀。
暗主斜井+250m信号室、绞车房及+170m信号室均安装了电话、BZA1-1（2）3型单按钮和防爆连击电铃，由信号工通过打铃直接向绞车房发送开、停车信号。暗主斜井未安装提升信号灯（光信号）、跑车防护装置，安装的挡车栏被人为固定不起作用，井筒中无躲避硐。
二、事故发生与抢救经过
4月29日8点班，煤矿共安排49人下井进行材料设备装运、维修等作业。其中，采煤一队25人在南翼+125m水平维修，采煤二队16人在+170m水平作业，刘国富在暗主斜井上部车场进行挂钩兼信号工作，熊图强临时代班担任暗主斜井绞车司机，技术副矿长胡宏有下井带班。
6时50分，采煤二队16人召开进班会。会上，队长黄军安排孔凡喜（班长）、王本景、相起风、蒋帮红、朱进喜、蒋帮虎等10人负责将17型刮板输送机机头、机尾和槽板从地面装车运到暗主斜井+170m水平工作面，其他5人在+170m车场打锚杆、清道，自己下井跟班。
10时，当7车槽板装好后，队长黄军与王本景一起下井了解沿途运输线路、确定卸车地点，其余9人继续装车，又装了5矿车，总计12矿车。
11时30分，从主斜井将7车槽板一次性下放到+250m车场。正准备下放其他5个矿车时，孔凡喜等9人从副井下井。11时45分，孔凡喜等9人走到暗主斜井上部甩车场时，看见了12个装有槽板、机尾等材料的矿车已到达甩车场。孔凡喜安排相起风等5人留在上部甩车场配合调车等工作。12时10分，在未告诉挂钩工的情况下，孔凡喜、蒋帮红等4人沿暗主斜井往+170m甩车场行走。
12时15分，挂钩工刘国富先将7辆装有槽板的矿车摘掉后面2辆，把前面5辆矿车联上钩头。但刘国富在与绞车司机熊图强商量后，又将刚摘掉的2辆矿车重新挂上，随即发出了提升信号铃。绞车司机启动绞车，将7辆矿车从甩车场提过暗主斜井井筒斜坡道岔，将矿车停在斜坡上。12时17分，从+170m水平上来的胡宏有等2人刚好抵达暗主斜井上部变坡点。此前，胡宏有2人在暗主斜井井筒中部遇到过往下步行的孔凡喜等4人。
12时18分，刘国富扳好道岔，按铃发出下放矿车信号。绞车司机随即启动绞车下放矿车，当矿车下行至暗主斜井变坡点往下11.8m处时，由于坡度变化（6°变为26°），钢丝绳拉力增大，再加之严重锈蚀和超载，发生断绳跑车事故。断绳的矿车在重力加速度的作用下，飞速下滑至距暗主斜井变坡点160.4m处发生掉道、碰撞，将正在井筒内行走的蒋帮红、蒋帮虎、朱进喜等3人当场撞死，走在前面20m的孔凡喜刚好进入+170m甩车场而幸免遇难。
胡宏有等人发现跑车后，意识到可能发生事故，立即下去救援，并电话报告了地面。煤矿立即组织救援，并向有关部门报告。安化县立即成立救援指挥部，组织救援队开展井下救援。29日19时，救援人员将3名遇难者遗体运送出井，现场救援工作结束。本次事故共造成3人死亡。
三、事故原因及性质
㈠直接原因
暗主斜井提升钢丝绳锈蚀，局部严重磨损；行人时违规放车；超挂矿车、超负荷提升，造成断绳跑车；断绳的矿车加速下滑时将在暗主斜井中行走的3人当场撞死。
㈡间接原因
1.暗主斜井运输管理混乱。一是暗主斜井人员上下不按规定通过打铃等方式与信号工（把钩工）或绞车司机联系，“行人不开车，开车不行人”制度执行不到位。信号工在发出提升或下放矿车信号前，未查明暗主斜井中是否有人员上下行走。二是暗主斜井提升未按规定安装光信号装置和跑车防护装置。三是钢丝绳没有做到每天检查1次，没有落实至少每月一次涂油的规定。
2.矿井安全管理不到位。一是未认真落实有关部门下达的监管、监察指令，仍然存在使用淘汰的提升绞车、暗主斜井无跑车防护装置等严重安全隐患。二是安化海川达矿业有限公司违规将振兴煤矿发包给不具备安全生产管理能力的个人，承包方再将井下采掘作业项目予以发包，存在以包代管的问题。三是煤矿安全生产管理机构不健全，人员配备不足。四是煤矿隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除暗主斜井车人混行、工人私自换岗代班等隐患和行为。五是煤矿安全生产管理团队分工不合理，职责不清晰，且任命不具备安全生产知识和管理能力的人员担任安全生产管理人员。
3.安全生产投入不到位。煤矿隐患整改资金得不到保障，未能及时更换暗主斜井临时绞车及锈蚀的钢丝绳、安装跑车防护装置、完善人员定位系统。
4.劳动用工管理不到位。一是事故当班暗主斜井绞车司机（实为电瓶车司机）在无资质的情况下，私自替岗代班。二是+170m甩车场未按规定配备信号工、挂钩工。
5.安全教育培训不到位。一是特种作业人员未取得特种作业人员资格证，无证上岗。二是煤矿从业人员培训时间、质量达不到规定要求，“三违”现象严重，职工自保互保意识差。
6.安全监管存在漏洞。安化县煤炭冶金局对该矿存在的安全隐患跟踪督促整改不力，监管执法不严。清塘铺镇属地监督检查不力。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
四、责任划分及对责任者的处理建议
㈠涉嫌犯罪，司法机关已采取措施的人员
1.刘国富，振兴煤矿挂钩工兼信号工。未认真履行挂钩工职责，违反斜井提升规定，严重超挂重车；未确认井筒是否有人行走违章发出提升信号。对事故的发生负有直接责任。因涉嫌犯罪，司法机关已于4月30日刑拘，6月5日批捕。
2.熊图强，振兴煤矿绞车司机（本职电瓶车司机）。未取得绞车司机操作资格证，无证上岗；私自替岗代班；违反斜井提升规定，与挂钩工合议超挂重车，超负荷提升。对事故的发生负有直接责任。因涉嫌犯罪，司法机关已于4月30日刑拘，6月5日批捕。
3.张永江，振兴煤矿承包方股东、总经理。现场安全管理混乱，对井下采掘项目发包后，存在以包代管的问题；未建立健全安全管理机构，安全生产管理团队分工不合理，任命不具备安全生产管理知识和管理能力的人员担任安全生产管理人员，安全生产管理人员及特种作业人员配备不足；未落实安全生产责任制，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未认真落实安全监管、监察指令，及时整改安全生产隐患。对事故的发生负有主要责任。因涉嫌犯罪，司法机关已于4月30日刑拘（现取保候审）。
4.龙希军，振兴煤矿承包方股东，矿长兼生产矿长。未建立健全安全管理机构，安全生产管理人员及特种作业人员配备不足；对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未认真落实安全监管、监察指令，及时整改安全生产隐患;未组织落实本单位职工安全生产教育和培训计划，致使绞车司机等特种作业人员无证上岗。对事故的发生负有主要责任。因涉嫌犯罪，司法机关已于4月30日刑拘（现取保候审）。
5.卢培强，安化海川达矿业有限公司法定代表人、股东，振兴煤矿承包方股东。事故发生后逃逸，未及时组织事故抢救和善后处理，不配合事故调查；违规将振兴煤矿承包给不具备安全生产能力的个人；未督促承包方建立健全安全管理机构，对承包方安全生产工作失于监管，存在以包代管的问题；安全生产投入不到位，隐患整改资金得不到有效保障，致使安全隐患得不到整改。对事故的发生负有主要责任。因涉嫌犯罪，司法机关已于4月30日刑拘（上网追逃）。
㈡建议给予行政处罚和党纪、行政处分的人员
6.龙建雄，振兴煤矿绞车司机。未取得绞车司机操作资格证，无证上岗；事故当班私自安排电瓶车司机替班；对钢丝绳的日常检查不到位。对事故发生负有重要责任。建议由煤矿给予辞退处理。
7.龚泽康，振兴煤矿承包方股东，生产副矿长（协助矿长运输管理工作)。未按规定配备持证绞车司机，对职工私自替班失察；对钢丝绳的日常检查督促不到位，未安排人员对钢丝绳定期上油；未按规定在+170m水平配备信号工、挂钩工；未及时发现和消除暗主斜井车人混行、提升无光信号等隐患和违法行为。对事故发生负有重要责任。建议由湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局依法给予罚款9000元的行政处罚；由煤矿给予辞退处理。
8.严立平，振兴煤矿机电副矿长。未履行对机电设备使用、检测、维护工作的监督检查，未督促整改、停止使用淘汰绞车，及时更换锈蚀的钢丝绳。对事故发生负有重要责任。建议由湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局依法给予罚款8000元的行政处罚；由煤矿给予辞退处理。
9.陈平，振兴煤矿安全副矿长（事故前休假）。落实监管监察指令不力，未及时整改绞车司机无证上岗、暗主斜井无跑车防护装置等隐患；未及时发现和消除暗主斜井提升无光信号灯问题；对从业人员的安全培训不到位。对事故发生负有重要责任。建议由湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局依法给予罚款6000元的行政处罚；由煤矿给予辞退处理。
10.胡宏有，振兴煤矿技术副矿长，事故当班带班矿领导。下井带班存在漏洞，未能发现和制止作业人员违章操作等行为；事故当班在未打铃（电话）通知信号工或绞车司机的情况下，违章在暗主斜井井筒内行走。对事故发生负有重要责任。建议由湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局依法给予罚款6000元的行政处罚；由煤矿给予辞退处理。
11.刘剑辉，安化县煤冶局煤矿安全监察站安监员，负责振兴煤矿所在片区的日常安全监管工作。安全监管执法不严格，对煤矿安全隐患整改跟踪督促不力。对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
12.熊红茂，中共党员，安化县煤冶局煤矿安全监察站副站长，分管安全监管兼办公室工作，负责振兴煤矿所在片区的日常安全监管工作。安全监管执法不严格，对煤矿安全隐患整改跟踪督促不力。对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
13.赵正高，中共党员，安化县煤冶局煤矿安全监察站站长兼煤矿救护队队长。安全监管执法不严格，对片区煤矿督促检查不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
14.张在志，中共党员，安化县煤冶局法制股股长，负责煤炭行业安全监管工作。对煤矿安全隐患整改跟踪督促不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
15.黄厚开，安化煤冶局工会主席，分管安全生产、培训、安监站。安全监管执法不严格，对分管工作督促检查不力。对事故的发生负有领导责任。事故发生后安化县委已给予免职处理，建议再给予诫勉谈话。
16.黄水滔，中共清塘铺镇党委委员、副镇长、政协联络委主任，分管安全生产工作。落实煤矿安全监管属地责任不够，监管措施不具体。对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
17.金魁武，中共清塘铺镇党委副书记、镇长，主管安全生产。落实煤矿安全属地监管责任不力。对事故的发生负有领导责任。事故发生后安化县委已给予免职处理，建议再给予诫勉谈话。
㈢建议给予行政处罚的责任单位
振兴煤矿，运输管理、现场管理、安全培训不到位，安全投入不足，导致发生“4•29”较大运输事故。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局依法给予停产整顿，并处罚款60万元的行政处罚。
㈣其它处理
建议责成安化县人民政府向益阳市人民政府作出深刻检查。
五、事故防范与整改措施
㈠振兴煤矿要认真落实安全生产主体责任
1.落实隐患排查治理主体责任。重新开展一次全面的隐患大排查行动，结合今年以来有关部门排查出来的安全隐患，制定隐患整改方案，严格按“五落实”进行整改；提升斜井要安装阻车器、挡车栏和跑车防护装置，完善声光信号，安装语音警示装置；在斜井井筒内按规定设置躲避硐室；停止使用并更换淘汰和不合格的设备设施，安装使用符合要求的提升绞车等设备；完善“六大系统”。
2.完善安全生产管理制度并严格落实。特别要制定并严格落实挂钩工、信号工、绞车司机的安全生产责任制和岗位操作规程；在提升斜井各车场明确并公示最大提升量，严禁超挂矿车、超负荷提升；在井筒入口处悬挂“开车不行人，行人不开车”的警示标志；各水平或区段人员上下必须通过信号联系，挂钩工（信号工）在确认无人上下时方可发出开车信号。
3.加强机电运输设备检测和日常维护。对在用提升绞车、钢丝绳等机电设备和产品进行清理摸底，未按规定要求进行检测检验的，立即停止使用，经检测检验合格后方可投入使用；明确责任人员对在用提升绞车和钢丝绳进行日常检查和维护，对钢丝绳每天检查1次并每月至少涂油1次，发现问题及时处理。
4.加强对运输系统人员的管理。配齐运输管理人员和有资格的绞车司机、把钩工、信号工；聘请和安排有证绞车司机上岗，无证人员不得上岗；加强劳动用工管理，绞车司机等特种作业人员由煤矿统一安排，换班换岗须报分管的矿领导批准，不得串岗代班。
5.切实加强安全管理。建立健全安全管理机构，配齐具备煤矿安全生产管理能力的安全管理人员和安全检查人员；严格落实矿领导带班下井制度和安全检查员巡回检查制度，及时发现并督促消除各类安全隐患，及时发现和制止违章行为，强化现场安全管理；安化海川达矿业有限公司要采取有效措施，对振兴煤矿生产安全进行统一协调管理，严禁以包代管。
6.加强对从业人员的安全教育与培训。要制订安全生产教育和培训计划，对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员熟悉本矿有关安全生产规章制度和安全操作规程，新工人培训时间不少于72小时；定期组织开展事故警示教育，杜绝违章作业。
㈡安化县要切实加强安全监管，督促煤矿企业认真吸取事故教训，举一反三，强化安全管理，杜绝事故发生。
7.责令全县煤矿停产整改，隐患排查治理推倒重来。对煤矿承包合同签订情况组织一次专项检查，凡与《安全生产法》等法律法规相违背的要及时纠正，严禁以包代管；聘请专家或委托技术服务机构逐矿开展隐患排查，做到“一矿一策”，督促煤矿企业按“五落实”要求及时整改到位；委托检测机构对各煤矿机电、运输设备进行一次全面检测检验；煤矿未整改隐患，未检测到位，未按程序按标准验收合格的，严禁复工复产。
8.严格落实安全监管属地责任。县、乡两级政府要组织有关部门对煤矿进行严格检查，及时排查隐患；坚持每季召开专题会议，研究煤矿安全生产工作，加强对煤矿安全生产工作的组织领导，及时解决煤矿安全生产监督管理中存在的重大问题。
9.推动煤矿企业落实“五落实五到位”。企业董事长、党委书记和总经理必须对本单位安全生产同时担责；企业安委会主任必须由董事长或总经理担任；企业领导班子成员必须承担相应的安全生产工作职责，做到一岗双责；企业安全生产情况必须定期向董事会、业绩考核部门报告；企业内部必须配齐配强专门的安全生产机构和专业人员。同时要做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位。
10.加强煤矿安全监管工作。在机构改革过程中，煤矿安全监管工作只能加强，不能削弱；县、乡监管部门要配备专业人员，选配经验丰富、年富力强的同志充实到关键岗位；要加强业务培训，提高安全监管人员发现和处理问题的能力；要逐矿明确驻矿安监员，切实加强日常监管；强化监督检查，切实推动隐患排查治理，促进煤矿安全发展。