一、事故经过
2012年2月15日八点班，元堡公司综采队出勤23人，班前会由党支部书记王小平主持，安排当班主要工作是加强工作面两端头维护，搞好质量标准化，并强调了各工种的安全注意事项。随后当班人员于7点10分入井，8点整在工作面进行现场交接班。接班后，工长葛某安排支架工、机组工调架，其他人员清煤搞标化。约12点50分，葛某发现进风端头顶板压力增大，随即指挥李某、段某等8人进行维护。13点30分，在回撤原棚梁下最后两根柱时顶板突然垮塌，将段某、李某、葛某三人掩埋。经过全力抢救，事故最终造成葛太顺、李亚飞死亡，段国锋受伤。
二、事故原因
1、在维护顶板时，没有严格执行“先支后回”的规定，临时支护强度不够且质量不高，是造成事故的直接原因。
2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，施工作业规程及安全技术措施未及时变更支护形式，未采取加强支护措施，是造成事故的主要原因。
3、进风顺槽巷道超高，在超前支护难度大、顶板管理困难的情况下，未研究并采取针对性的技术措施，是造成事故的重要原因。
4、员工安全意识不强、安全培训教育不到位，未研究相应的技术措施，是造成事故的又一重要原因。
三、事故教训
1、工长葛某对顶板隐患判断不准，且维护顶板也未严格按照规程措施执行，导致发生事故。因此人员维护顶板前首先要在可靠的支护下操作，先支后回，并要保证退路畅通。并且操作期间必须有经验的专人负责观察顶板。
2、队书记王某，跟班巡查不到位，未在现场把关。因此在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。重大隐患处理要盯在现场采取有效的措施进行处理。
四、防范措施
1、在维护顶板前，必须支好临时支护，并严格执行“先支后回”的规定，保证退路畅通。
2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，必须及时制定安全技术措施变更支护，明确安全操作注意事项。
3、加强基层干部及员工的岗位操作技能、安全培训力度，转变干部员工观念，提高现场管理和操作技能水平。
五、事故点评
1、认识上不到位。该工作面是元堡矿的第一个生产工作面，对地质条件、顶板、煤层特性认识不充分，由于煤的硬度相对比较硬，在技术上和现场管理上容易让人产生麻痹思想。实际上，元堡地质条件并不简单，第一，断层非常发育，落差又大，断层面附近层理节理紊乱复杂，顶板破碎;第二，局部顶板有分化现象，顶板整体性差，强度低，自承载能力弱;第三，煤层厚度大，原来设计的锚索未锚固在稳定层位，支护效果差，没有引起重视。
2、技术管理不到位。从作业规程和措施方面，对于超前及端头支护方面，存在漏洞。一是超前支护和端头支护没有进行强度校核;二是对于特殊情况下，规程中没有相应的措施;三是规程中对于端头支护，没有规定采用交错跨溜抬棚支护;四是在顶板压力变化大的情况下，没有及时修改和补充安全技术措施。
3、现场管理不到位。一是这起事故发生前，顶板的压力就比较大，属于明显的隐患，但是没有引起各级管理人员的足够重视，没有及时采取加强支护措施;二是违章指挥和违章作业，没有执行“先支后回”的要求;三是安全监督不到位，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节。