一、工程概况
2204（现12204）工作面为乌兰木伦煤矿投产以来第二个工作面,位于12煤二盘区东北部区胶运大巷右侧，东南靠近紧邻2202（现12202）工作面（采空区），该工作面采用炮采工艺，房柱式采煤法，全部垮落法管理顶板。采宽12m，煤柱6m。煤层平均厚度3.2m，直接顶为砂质泥岩，层理、裂隙、滑面发育，老顶为粗砂岩，泥质胶结。
二、事故经过及造成的损失
事故经过
1997年1月19日中班，支柱工张某、兰某15:10分入井，到采煤面58#切眼后，因早班的工人没有下班，张某就对兰某说：“咱俩回回风顺槽的木柱子去”。兰某同意，张某向打眼工借了刨锤，俩人就去回风顺槽回木柱子。兰某开始回了两颗，张某说：“你个子小，我回吧”。张某开始回木柱子。当回到第七棵支柱后，兰某往出抱第七棵支柱，张某回第八棵支柱，张某在柱子左边打了两刨锤，又在右边打了两刨锤，这时紧靠这棵柱子的一块顶板（规格如顶板冒落位置示意图）冒下，将支柱推倒，张某发现顶板有冒落，马上掉头就跑，不巧冒落的顶板岩石推倒旁边的木柱子上端正好击中张某的后颅骨，将张某击倒。兰某听到响声，回头看见张某被打倒，马上去扶，这时张某已昏迷，经抢救张某才醒过来，兰某和另外两名工人马上背着张某升井，在矿医院作简单伤口处理后，立刻就赶往盟医院，在运送途中经抢救无效死亡。
 
图1  顶板冒落位置示意图
财产损失
1、直接经济损失
本次顶板事故造成一人死亡。善后费用30万元，矿级、区队管理人员罚款共计25400元，总计直接经济损失33万元。
2、间接经济损失
矿井停产3天，影响生产3天，间接经济损失120万元。
三、事故原因
直接原因
1、张某违章作业是本次事故的主要直接原因。《作业规程》规定回柱必须用手柄长1.5m的刨锤进行回柱，并且两人相互配合作业，一人回柱一人观察顶板，但现场是兰某抱柱子，张某在无人观顶的情况下进行回柱，兰某不制止，属两人配合违章。
2、张某安全意识淡薄，未观察顶板情况，盲目作业是造成此次伤亡事故的又一直接原因。
间接原因
1、对职工的安全教育不够，职工的安全意识不强，管理不严有漏洞。
2、《作业规程》规定，回撤回风顺槽木支柱，必须由队里统一安排，当班班长现场指挥，才能回撤，而张某擅自主张，在队里没有安排班长不在现场指挥的情况下进行回柱，兰某不制止，反而跟张某一起违章回柱，俩人严重违反了劳动纪律。
3、操作人员思想麻痹，没有打护身支柱，也没有用绳子拉支柱控制方向。
4、在交接班期间未就当班存在问题及时交接，而是着急回木柱子，存在多出煤高于安全生产的思想。
四、防范措施及取得的效果
防范措施
1、各单位必须严格按照《作业规程》和《操作规程》进行作业，不能忙于生产而忽视安全，坚决做到不安全不生产、安全隐患不排除不生产、安全防范措施不落实不生产。
2、回住时要二人配合作业，先执行敲帮问顶，将危岩活矸处理掉。一人观察顶板，另一人回柱。
3、工作面带班队长和班长严格执行敲帮问顶制度，每班必须有专人随时观察顶帮围岩的变化情况，及时处理掉危岩和活矸。
4、加强安全培训工作，提高干部职工业务知识和安全知识水平，增强安全意识和识别危险的能力。
5、班前会加强安全教育，训诫的工作，人人能够做到不安全不生产。
五、事故经验教训
事故教训
本次事故是一起典型的责任事故。首先，矿级管理人员从思想上没有高度重视安全工作，作为一名煤矿管理人员，要时时刻刻敬畏安全，应当树立起“安全大于一切”的安全观念，要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，始终坚持把安全工作放在各项工作的首位，从为矿工家庭这个角度着想，应主动想着矿工生命安全，从小事抓起，防微杜渐，坚持把安全工作做实做牢。
第二要矿工要坚决杜绝违章行为，事故的发生，绝大多数都是人为因素造成的，说到底就是违章作业造成的。违章是安全的天敌，是事故的源泉。只要我们不管在什么时候、什么地点都能遵章作业，规范操作，事故就会远离我们煤矿。
第三要学习掌握好煤矿安全知识和安全技能。光有安全意识是不够的，要做到自我保护，还要有必要的安全知识与技能。这就需要我们主动的去学习安全知识，在实践中多掌握安全技能，并把这些知识和技能运用到实际工作中，这样才能真正做到“四不伤害”。
第四要把安全工作落实在现场、落实在行动中。安全有规程，操作有标准。要将《煤矿安全规程》、标准化标准、现场安全措施等规章和措施，落实到本职岗位中、落实在现场。切记杜绝讲起来重要，干起来次要，忙起来不要。工作再忙，任务在紧，都要对照标准，遵章作业。
深度反思
1、生产技术方面
炮采工作面超前支护距离不足，木柱子支撑强度不足，顺槽也没有信号支柱，工人无法分析判断顶板是否有下沉，变形。
2、组织管理方面
分管领导日常管理、安全监管不到位，带班队长、班长现场监督检查不到位。区队日常培训教育不到位，仍然存在产量高于安全生产的思想。
3、工人思想麻痹大意
以前长时间违章作业未发生一起伤亡事故，久而久之，造成工人习惯性违章，把违章作业视为高效工作的最佳途径，形成了一种“视违章作业不以为耻，反以为荣”的错误价值观。