四、事故原因分析

    （一）直接原因

    1、根据现场勘查，井口往下50~1200m范围，电缆、风筒、皮带、水泵等完好情况和气体参数情况，按照预热–燃烧–焦化过程分析，在此范围未找到碳化物和燃烧爆炸的痕迹。可以确认此范围没有发生燃烧和爆炸。

    2、根据1090~1200m范围有0.5~1.5m厚的煤粉，1200m往里煤粉堆积充满巷道，清理巷道后，发现巷道1201~1280m段及1373–1381m段顶板有明显压力，掘进工作面迎头1381米前被大块矸石以及碎煤堵严，巷道顶部2米是煤矸石，2米以上是碎煤，且前方矸石与后方矸石比较，矸石变软，突出点块状煤矸石密集，分析认为是煤与瓦斯突出，突出煤矸石分布情况见下表。

    井口距离 920–1090m 1090–1204m 1204–1257m 1257–1302m 1302–1382m

    堆积厚度 0–0.5m 0.5–1.5m 1.5–4.2m 满巷道堵严 满巷道堵严

    分选情况 粉末状 粉末状 细颗粒状 细颗粒状 块状煤矸

    3、事故发生时，距井口一侧约30m处的临时工棚内有火炉，煤与瓦斯突出后，高浓度瓦斯涌出井口随着地面的风向扩散，经过火炉（当时的风向是往火源方向流动的）遇明火引起燃烧。

    事故的直接原因是：地质构造发生变化后施工单位没有引起注意和未采取任何措施，施工中误穿至19＃煤层，掘进放炮诱发19＃煤层煤与瓦斯突出，高浓度瓦斯涌出井口，遇地面明火引起燃烧。

    （二）间接原因

    1、施工单位未建立健全各项规章制度，安全管理和现场管理混乱；施工中未编制和制定防止误穿煤层的安全技术措施，也未进行打钻控制煤层层位防止误穿煤层；特种作业人员配备严重不足，在无瓦检员检查瓦斯的情况下，违章指挥掘进施工和组织放炮作业。

    2、响水煤矿对外包工程监管不到位。没有严格落实对施工单位的安全监管责任。

    3、设计单位对沿19＃煤层（具有煤与瓦斯突出危险性）底板掘进未设计防止煤与瓦斯突出的防范措施和防止误穿煤层的探煤措施。

    五、经验教训

    （一）这次事故的处理工作，按程序及时报告，各级启动事故应急预案及时，制定出来方案正确，措施落实到位。调请了矿山救护队和公安消防共同抢险，协同作战。首先封闭井口，封闭4天后，灾区气体下降到火区熄灭参数，34天达到熄灭条件，45天火区启封完毕，恢复灾区通风。

    （二）建设单位要加强对外包工程的监管，对施工单位建立、健全安全管理机构、按规定配备特种作业人员等要监管到位。

    （三）施工单位要加强煤矿建设工程项目的安全管理，特别是在煤系地层中做好瓦斯治理工作，落实煤与瓦斯突出的防治措施。全面提高施工噶人员对煤系地层瓦斯灾害的认识，切实落实责任制，做到不安全不施工。

    （四）要按照防突有关规定和要求，对所有煤层的突出危险性进行验证和鉴定，并修改设计，制定措施，加强培训工作。