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辽宁省阜新孙家湾“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告

  
评论: 更新日期:2011年01月24日

  三、事故性质及原因

  (一)事故性质

  经过对事故原因的调查分析,认定这是一起责任事故。

  (二)直接原因

  冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出,3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚,瓦斯浓度达到爆炸界限;工人违章带电检修架子道距专用回风上山8米处临时配电点的照明信号综合保护装置,产生电火花引起瓦斯爆炸。

  (三)间接原因

  1.孙家湾煤矿海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产,造成采掘接替严重失调,331采区在无采区设计的情况下进行作业,采区没有专用回风巷,采区下山未贯穿整个采区,边生产边延伸;该矿擅自修改设计,增加在3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道,使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统,违反《煤矿安全规程》的规定,这是造成灾害扩大的主要原因。

  2.孙家湾煤矿海州立井“一通三防”、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗,违章带电检修电气设备。瓦斯监控系统维护、检修制度不落实,井下瓦斯传感器存在故障,地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达4个月,没有进行维修,致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验,致使假冒MA标志的机电设备下井运行。

  3.孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱,缺乏统一、有效的安全管理制度。在2003年7月1日至2004年3月31日期间,该矿在没有审查外包工队有关手续的情况下,两次与外包工队签订了劳务合同。2004年4月1日后,该矿在与外包工队没有续签合同的情况下,非法使用外包工队,且以包代管;事故当班入井人数574人,井下多工种交叉作业现象严重。

  4.孙家湾煤矿海州立井安全管理混乱。该矿配备有自救器和便携甲烷监测仪,但基本无人佩带;担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位,直至发生事故才回到工作岗位;瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人,在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内,没有按规定实施停电撤人措施;防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定,未能做好预测预报工作;孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大安全隐患监督检查不力。

  5.阜矿集团公司及孙家湾煤矿重生产、轻安全,片面追求经济效益,忽视安全生产管理。集团公司在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下,2005年为该矿下达超能力生产计划,在该矿没有采区设计的情况下,对该采区的采煤工作面设计进行了审批,并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严,未能发现是假冒伪劣产品。

  6.辽宁省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针,未能正确履行工作职责。对阜矿集团公司的安全生产管理不力,对孙家湾煤矿海州立井改扩建工程疏于管理;对孙家湾煤矿海州立井2005年超能力组织生产监管不力;没有认真落实2003年5月辽宁省政府领导针对辽宁煤矿安全监察局提交的《关于阜新矿业集团公司安全情况的报告》作出的批示;对阜矿集团公司存在重大安全隐患,未有效组织检查整改。

  7.辽宁煤矿安全监察局辽西分局(原阜新办事处)在监察执法工作中,对孙家湾煤矿的安全监察不到位;对海州立井331采区无设计、没有采区专用回风巷、采区未形成完整的通风系统和该矿擅自修改设计增加3315皮带道与3316风道之间的联络巷、使之未形成独立的通风系统等事故隐患,督促整改不到位。

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