2021年11月19日9时15分左右，位于中牟汽车产业集聚区的郑州机动车质量检测认证技术研究中心项目，奥尔托射频科技（上海）有限公司在安装汽车专用测功机系统过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失200万元。

事故发生后，郑州市委、市政府高度重视，郑州市政府主要领导批示要求对该起事故实施提级调查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等相关法律、法规有关规定，2021年11月24日，郑州市政府成立了由郑州市应急管理局、公安局、总工会、市场监督管理局、城乡建设局和中牟县政府等单位人员组成的“11·19”机械伤害事故调查组，并邀请郑州市监察委员会派员参加，对事故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查询问和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

为进一步提高郑州新能源汽车技术研发能力，缩短研发周期，降低研发成本，提升郑州、河南乃至中原地区的汽车产业核心竞争力，为郑州打造万亿级汽车产业集群提供重要技术支撑，2019年4月4日，郑州市政府第19次政府常务会议同意建设郑州机动车质量检测认证技术研究中心项目，并将之纳入2019年省市重点项目。会议原则同意由郑州发展投资集团有限公司和中牟县合资成立郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司，负责技术衔接、项目建设、设备采购、运营管理等，性质为第三方检测机构。郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司与上海机动车检测认证技术研究中心有限公司签署委托运营协议，采用政府监管、企业运作、委托运营的合作方式，委托期限6-8年。郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司负责组织资金，开展硬件建设，包括提供场地、道路基础设施、试验室建筑、试验设备及配套、办公场所和公用配套设施等；上海机动车检测认证技术研究中心有限公司负责组织技术力量，开展软件建设，包括技术方案咨询、建立质量管理体系等；项目建成验收通过具备开展技术服务条件后，上海机动车检测认证技术研究中心有限公司负责运营管理，包括市场开拓、业务组织、试验室管理和科研项目开展，确保达到预期技术能力和服务功能。

项目规划技术能力确保满足当前主流车辆及其零部件的专项试验标准要求和其它强制性检验标准要求，围绕汽车打造集检测、技术服务及产业孵化等全价值链“一站式”综合公共服务平台。作为中原地区集机动车质量认证、检测、技术研发为一体的国家级综合服务平台，致力于服务汽车产业和园区建设、产品准入及安全质量监管检测服务、产品技术和质量检测服务、技术标准研究，并为汽车产业发展提供技术支撑，建成后能够完善郑州乃至河南省汽车产业架构，并将服务于河南、中原地区乃至全国的汽车检测市场。

项目位于中牟汽车产业集聚区文翰街以东、怡景路以西、轩城大道以南、远航路以北围合区域，占地238397.22m²（约357亩），总建筑面积163286.7m²，其中地上建筑面积129934m²，地下建筑面积33352.7m²，投资总金额165000万元。近期规划建设包含新能源及零部件试验楼、电池安全试验楼、整车排放试验楼、电磁兼容试验楼、碰撞试验楼、能源中心、办公综合楼和科技服务中心等配套设施，远期规划实施主动安全测试场等能力建设。

项目建设单位为郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司，土建施工单位为河南省第二建设集团有限公司，土建监理单位为河南宏业建设管理股份有限公司。目前已完成规划设施的土建主体施工，全面开展装饰装修、机电安装及试验设备安装工作。

（二）项目电磁兼容试验楼和试验设备情况

项目电磁兼容试验楼试验室（即EMC试验室）是项目试验场区规划兴建的七大检测领域试验室之一，是目前国内在建最大的EMC试验室。试验楼结构形式为钢结构，建筑层数为一层（局部二层），建筑高度为17.65m，占地面积为2918m²，建筑面积为3505m²。楼内部主要规划建设组成有10米法整车半电波试验室、零部件暗室、屏蔽室等独立试验室房间。

技术能力能实现汽车整车类产品的辐射骚扰测试、电磁场辐射、天线接收的辐射骚扰和抗扰、传导骚扰等电磁兼容领域公告强检和研发试验检测项目，能满足最长车型18m，车重最大48T的检测要求，还可以满足胎压监测、ABS、电池电机、ESC\ESP等汽车零部件类产品的电磁兼容相关检测需求。通过本试验楼试验室的建设和运营，以期支撑填补郑州、河南乃至整个北方区域汽车电磁兼容领域第三方检测服务和行业的发展。

该电磁兼容试验楼内安装有汽车测试专用电波暗室系统和汽车测试专用测功机系统（即转毂设备）。

汽车测试专用电波暗室是一种特殊的检测试验室厂房，主要用于在特定封闭区域内模拟开阔试验场地环境，可以在电波暗室中开展辐射无线电骚扰和辐射敏感度等各类电子电器专业电磁兼容试验检测。

该汽车测试专用电波暗室内定制有汽车测试专用测功机系统，型号：DYN8WD-I-30T，品牌：Maturo，产地：德国。该系统安放于转毂屏蔽室内，包含一个转台和主动测功机系统、控制系统、测试软件和辅助配套系统设施。可以用于对整车进行各项EMC测试及道路模拟试验，能满足2轴、3轴和4轴的传统车辆及新能源车辆EMC测试运行要求。重点满足用于新能源商用车、电动大巴、混动大巴、铰链式城市公交车等电磁兼容测试。

（三）项目试验设备采购合同和监理合同签订情况

项目试验设备预立项投资额约为3.9亿元，目前已完成招标设备中标单位均为国内外一线汽车检测设备供应商。其中汽车测试专用电波暗室系统和汽车测试专用测功机系统中标单位为奥尔托射频科技（上海）有限公司。

2020年4月27日，郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司与奥尔托射频科技（上海）有限公司签订“汽车测试专用电波暗室系统”采购合同，合同总金额17287586元。

2020年4月27日，郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司与奥尔托射频科技（上海）有限公司签订“汽车测试专用测功机系统”设备采购合同，合同总金额23230121元。合同甲方为：郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司，合同乙方为：奥尔托射频科技（上海）有限公司；合同约定“甲方因业务需要向乙方采购，并由乙方负责现场安装、调试等”；“合同总金额包含设计费、产品价格、包装费、运杂费、各种税费、资料费、专用工具、安置调试费、培训和技术服务费、进口货物的清关费用、港口到现场的内陆运输及货物的卸货费用”。该设备目前已安装完成90%左右，后续主要安装工作为剩余坦克链安装、台面面板安装、电气安装、软件调试、整车实况调试。

事故发生在坦克链安装环节。

试验设备安装监理单位为国机中兴工程咨询有限公司，2019年12月23日，郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司与郑州中兴工程监理有限公司（后更名为国机中兴工程咨询有限公司）签订设备安装监理合同，合同签约监理酬金4830518.27元，按照监理费率0.996%确定最终监理报酬。

（四）项目试验设备安装工作约定

奥尔托射频科技（上海）有限公司与郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司签订“汽车测试专用电波暗室系统”和“汽车测试专用测功机系统”采购合同后，在项目现场设立了项目管理机构，并安排了项目经理、现场经理等管理人员负责设备安装管理工作。上述两套系统中的“测功机系统”为奥尔托射频科技（上海）有限公司自德国Maturo公司定制设备，根据奥尔托射频科技（上海）有限公司与德国Maturo公司约定，具体设备安装技术人员由德国Maturo公司派出，但依据奥尔托射频科技（上海）有限公司与郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司签订的“设备采购合同”5.3、7、10.1、10.2相关条款和合同附件安全管理条款，仍由奥尔托射频科技（上海）有限公司向郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司履行合同约定的设备安装和安全管理责任。

（五）项目试验设备安装操作规程

按照汽车测试专用测功机系统设备安装工作流程，该套设备的安装工作目前已进展到坦克链安装环节。调查得知，坦克链安装的操作规程要点如下：

将第一、二块坦克链放入导轨，用螺钉将其连接为一体，使用2个F夹固定在导轨入口处两侧，用于控制坦克链滑动，再使用2个F夹固定在底部导轨上（左右各一）用于限位。然后在中层安装作业面上由两人微调坦克链位置使其在导轨内正位，在上层作业面上需有四人一起用绑带拉住坦克链两侧，防止坦克链突然下滑。此时，中层作业面上的一人拆除固定在导轨入口处的2个F夹，通知上层作业面上拉绑带的四人控制坦克链缓慢沿导轨向下滑动，同时，中层作业面上的人员要观察坦克链在导轨内的正位情况，随时配合进行微调（因此步骤的安装需要很高的精确度，故此位置需要有经验的工人负责观测和调整），使其运行至限位F夹位置。之后，方可将第三块坦克链放入导轨，并与前两块进行连接，再使用2个F夹固定在导轨入口处两侧。如此循环往复，即可完成整套坦克链安装。

坦克链安装不能使用吊装设备，因为坦克链导轨为铝合金材质，吊装设备力度无法控制，且吊装设备在运行时存在抖动，对坦克链导轨容易造成损坏，也无法保证安装精度，会对转毂设备后续使用运行造成安全隐患。

（六）事故发生相关单位基本情况

1.设备采购单位：郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司

郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司，统一社会信用代码：91XXXXXXXXXXXXXX3D；法定代表人：周XX；注册资本：33333.3333万元；类型：其他有限责任公司；成立日期：2019年4月12日；营业期限至：2049年4月11日；住所：郑州市中牟县建设路南段汽车产业集聚区管委会；经营范围：认证服务；机动车、工业机械、农用机械的整机及其零部件的认证、检测试验、验货；检测技术研究；质量管理；计量检定；从事机动车及非道路车辆技术、机械设备技术、检测设备技术领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让；从事机动车、机械设备、检测设备质量的技术检测；自有房屋租赁；物业管理；企业管理；企业管理咨询；会务服务；展览展示服务；机械设备、检测设备的维修（除特种设备）；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物或技术进出口除外）；机动车、机械设备、发动机及零部件、电子产品、化工产品（易燃易爆及危险化学品除外）电子元器件的销售。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。登记机关：中牟县市场监督管理局，核准日期：2019年4月12日。

2.设备供应和安装单位：奥尔托射频科技（上海）有限公司

奥尔托射频科技（上海）有限公司，统一社会信用代码：91XXXXXXXXXXXXXX5Y；法定代表人：杜XX；注册资本：2000万元；类型：有限责任公司（港澳台法人独资）；成立日期：2007年4月16日；营业期限至：2027年4月15日；住所：上海市徐汇区银都路388号16幢309室；经营范围：许可项目：工程造价咨询业务；货物进出口；技术进出口；进出口代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：屏蔽室、电波暗室、微波暗室、混响室、电磁产品及相关系统集成产品的设计、开发、生产、加工、销售，并提供相关产品的安装、技术咨询服务、技术转让及售后服务；工程管理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。登记机关：上海市市场监督管理局，核准日期：2021年8月16日。

3.设备安装监理单位：国机中兴工程咨询有限公司

国机中兴工程咨询有限公司（原名：郑州中兴工程监理有限公司），统一社会信用代码：91XXXXXXXXXXXXXX41；法定代表人：李XX；注册资本：5100万元；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：1996年2月6日；营业期限至：2067年2月5日；住所：郑州市中原区中原西路191号；经营范围：工程监理，工程项目管理，技术咨询，工程招标代理，工程咨询，进出口贸易。（法律、法规规定应经审批而未获审批的，不得经营）。登记机关：郑州市中原区市场监督管理局，核准日期：2021年6月16日。

工程监理资质证书，资质范围：工程监理综合资质；资质证书编号：E1XXXXXXXX-8/1；发证日期：2021年6月23日；有效期至：2023年8月23日；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年10月21日，汽车测试专用测功机系统（转毂设备）现场安装负责人朱XX到达位于中牟汽车产业集聚区的郑州机动车质量检测认证技术研究中心项目现场，与奥尔托射频科技（上海）有限公司现场经理刘XX对接，并查看位于电磁兼容试验楼汽车测试专用电波暗室内作业现场，确认现场条件符合设备安装要求后，于10月25日开始设备安装工作。

11月19日8时30分，朱XX带领工人何XX、闫X、王XX、申XX四人继续实施转毂设备安装作业。按照流程，当天作业内容是进行转毂设备坦克链安装。

9时左右，朱XX驾驶叉车将坦克链（每块重约343kg）运送至安装作业现场，指挥工人将第一、二块坦克链放入导轨，用螺钉将其连接为一体，使用2个F夹固定在导轨入口处两侧，以控制坦克链滑动。接下来拟将导轨内的两块坦克链向下调整至导轨底部，以让出导轨入口位置，准备安装第三块坦克链。朱XX对现场作业人员进行任务分工（未要求现场作业人员佩戴安全帽等安全防护装备）：王XX、申XX分别站在上层作业面坦克链后方两侧，拉住坦克链两侧的绑带，防止坦克链突然下滑；朱XX、何XX进入中层作业面，对坦克链位置进行微调使其在导轨内正位；闫X进入下层作业面准备固定限位F夹。

9时15分左右，位于下层作业面的闫X因未携带限位用F夹，就让何XX先后拆取导轨入口处的2个F夹递给他，并将2个F夹固定在导轨底部用于限位。此时，朱XX正对导轨内的坦克链进行微调，而闫X正站在下层作业面上，其头部位于导轨底部2个限位F夹和其后侧钢梁之间。由于没有了F夹的控制，在重力作用下导轨内的两块坦克链突然加速向下滑动，导致上层作业面上两人无法拉住坦克链，沿导轨快速下滑的坦克链冲击到底部2个限位F夹，导致F夹随坦克链一起移动，坦克链随即冲击到闫X头部并将其头部夹在后面钢梁上。朱XX看到发生事故，当场大声呼救，随即拨打120电话求救，并随后拨打110报警。在汽车测试专用电波暗室内作业的奥尔托射频科技（上海）有限公司任同坤、黄红伟和余胜利等人闻讯迅速赶到现场进行施救。十几分钟后，120 急救人员赶到现场，确认闫X已无生命体征。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，中牟县委、县政府主要领导高度重视，要求相关部门依法依规上报事故信息，并立即启动事故应急救援预案。常务副县长带领中牟汽车产业集聚区管委会、县公安局、县应急管理局、郑庵镇等单位领导第一时间赶往事故现场，组织指挥应急救援工作。并在事故现场成立事故应急处置工作领导小组，迅速开展善后处置、舆情应对等工作。

接到事故报告后，郑州市政府领导当即要求中牟县迅速处置，积极善后，确保社会稳定。随后，郑州市市长作出批示，要求对该起事故实施提级调查，查明原因、厘清责任、汲取教训。

目前事故善后事宜已处理完毕。

（三）事故造成伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，直接经济损失200万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

现场设备安装负责人朱XX违规盲目指挥，现场作业人员闫X违规冒险作业。

1.闫X违规使用F夹和危险站位。在需要在坦克链导轨底部固定限位F夹时，闫X违规让何XX拆取导轨入口处的F夹，而不是另外拿取现场配备的F夹。闫X在固定完限位F夹后，站在危险位置，而没有迅速离开，且未按规定佩戴安全帽等安全防护装备。

2.朱XX违规盲目指挥和监管不力。朱XX对现场人员任务安排不合理，致使在坦克链突然下滑时，上层作业面上的两人无力控制坦克链下滑。未要求作业人员按规定佩戴安全帽等安全防护装备。当闫X让何XX拆取导轨入口处的F夹时，朱XX未及时发现、制止违规作业行为。

（二）间接原因

1.奥尔托射频科技（上海）有限公司，全员安全生产责任制不落实，没有全面落实双重预防体系建设工作，没有组织制定并实施转毂设备安装安全操作规程，没有对所使用外派作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，作业前没有组织进行安全技术交底，没有及时排查作业现场存在的生产安全事故隐患，项目负责人和现场管理人员缺位，作业现场安全管理缺失。

2.国机中兴工程咨询有限公司，没有严格履行设备安装监理职责，没有有效督促设备安装单位对设备安装方案进行备案，没有严格督促设备安装单位进行安全技术交底，监理人员对转毂设备安装存在的风险点不了解，现场巡查检查不到位，没有及时发现、督促消除设备安装现场存在的生产安全事故隐患。

3.郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司，没有严格履行设备采购业主方安全监督管理职责，没有全面落实双重预防体系建设工作，没有严格按照法律规定和合同约定要求设备安装单位和监理单位履行安全管理责任，项目管理不规范。

4.郑庵镇没有全面落实属地管理职责，镇政府综合执法部门未实质性运行，个别相关职能部门存在职责不清和安全生产监管职责履行不到位问题，对辖区内在建项目安全生产监管不力。

5.中牟汽车产业集聚区对辖区项目履行建设、协调和管理职责不到位，对辖区内在建项目安全生产监督检查工作开展不力，个别下属科室职责分工不明晰，或对职责理解有误，致使项目建设管理，尤其是安全生产管理工作弱化。

四、事故性质认定

经调查认定，中牟县奥尔托射频科技（上海）有限公司“11·19”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

闫X，转毂设备现场安装工人。在转毂设备安装过程中违规冒险作业，危险站位，且未按规定佩戴安全帽等安全防护装备，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议由司法机关依法处理人员

朱XX，转毂设备现场安装负责人。在转毂设备安装过程中违规盲目指挥、冒险作业，对现场人员任务安排不合理，作业前未进行班前教育，作业中未及时发现、制止现场作业人员的违规作业行为，且未要求作业人员按规定佩戴安全帽等安全防护装备，导致亡人事故发生。对事故发生负有直接责任。2021年11月21日，中牟县公安局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条之规定，以涉嫌重大责任事故对其立案侦查(牟公（41XXXX75)）立字〔2021〕3316号)。2021年11月21日，中牟县公安局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十七条之规定，对其取保候审(牟公（41XXXX75)）取保字〔2021〕738号)。建议由司法机关依法进行处理。

（三）建议给予行政处罚人员

1.杜XX，奥尔托射频科技（上海）有限公司法定代表人、董事长、总经理。作为单位安全生产第一责任人，未依法履行安全生产管理职责。未落实全员安全生产责任制，未全面组织落实双重预防工作机制，未督促将所使用外派作业人员纳入本单位从业人员统一管理，且未对外派作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未及时发现消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由应急管理部门对其处以2020年年收入40%的罚款的行政处罚。

2.杨XX，奥尔托射频科技（上海）有限公司郑州机动车质量检测认证技术研究中心项目项目部经理。未依法履行安全生产管理职责。未制定并实施转毂设备安装安全操作规程，未对所使用外派作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未认真督促现场管理人员履职尽责，未及时到场检查设备安装安全生产工作，安全监管缺位，未及时发现、消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由应急管理部门对其处以2020年年收入30%的罚款的行政处罚。

3.刘XX，奥尔托射频科技（上海）有限公司郑州机动车质量检测认证技术研究中心项目项目部现场经理。未依法履行安全生产管理职责。未对转毂设备安装人员进行安全教育和培训，未组织进行安全技术交底，未及时到场检查转毂设备安装安全生产工作，安全监管缺位，未及时发现、制止转毂设备安装人员的违规冒险作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由应急管理部门对其处以2020年年收入30%的罚款的行政处罚。

4.张XX，国机中兴工程咨询有限公司郑州机动车质量检测认证技术研究中心项目总监理工程师，负责设备安装监理工作。未依法履行安全生产管理职责。未严格督促设备安装单位对转毂设备安装方案进行备案，未监督实施设备安装安全技术交底，未及时到场检查转毂设备安装安全生产工作，未及时发现、制止转毂设备安装人员的违规冒险作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由应急管理部门对其处以2020年年收入30%的罚款的行政处罚。

5.余X，郑州机动车质量检测认证研究中心有限公司职员，负责协调电磁兼容试验楼各项建设工作。未依法履行安全生产管理职责。未严格监督电磁兼容试验楼设备安装中的安全生产管理工作，未及时到场检查转毂设备安装安全生产工作，未及时发现、制止转毂设备安装人员的违规冒险作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由应急管理部门对其处以2020年年收入20%的罚款的行政处罚。

（四）建议给予组织处理、政务处分人员

1.杨X，群众，中牟县郑庵镇政府村镇建设办公室主任，负责辖区违法建设治理、建筑工地安全生产检查等工作。未依规全面履行对辖区建设项目的日常监督工作职责，致使辖区建设项目安全生产工作存在漏洞。对该办公室工作中存在的问题负有直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议按照管理权限由监察机关给予其政务警告处分。

2.赵X，中共党员，中牟县郑庵镇人大主席团主席，主管自然资源、规划建设、违法建设整治等工作，分管村镇建设办公室等。疏于管理，对村镇建设办公室未依规全面履行辖区建设项目日常监督工作职责问题失察。对所分管部门工作不力问题负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议按照管理权限由监察机关责令其作出书面检查。

3.李XX，中共党员，中牟汽车产业集聚区管委会项目管理局工程科科长，负责已签约建设项目的建设、协调和管理等工作。未依规履行已签约建设项目的建设、协调和管理工作职责，致使建设项目安全生产工作存在漏洞。对该科工作中存在的问题负有直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议按照管理权限由监察机关给予其政务警告处分。

4.冉XX，中共党员，中牟汽车产业集聚区管委会项目管理局局长，主持项目管理局工作。疏于管理，对工程科未依规履行已签约建设项目的建设、协调和管理工作职责问题失察。对下属工程科工作不力问题负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议按照管理权限由监察机关责令其作出书面检查。

（五）对相关责任单位的处理建议

1.奥尔托射频科技（上海）有限公司，未依法履行安全生产主体责任。未落实全员安全生产责任制，未全面落实双重预防工作机制，未组织制定并实施转毂设备安装安全操作规程，未将所使用外派作业人员纳入本单位从业人员统一管理，且未对外派作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，作业前未组织进行安全技术交底，未及时排查、消除作业现场存在的生产安全事故隐患，项目负责人和现场管理人员缺位，作业现场安全管理缺失。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其处以40万元罚款的行政处罚。

2.国机中兴工程咨询有限公司，未严格依法履行设备安装监理职责，未有效督促设备安装单位对设备安装方案进行备案，未严格督促设备安装单位进行安全技术交底，监理人员对转毂设备安装存在的风险点不了解，未及时到场检查转毂设备安装安全生产工作，未及时发现、制止转毂设备安装人员的违规冒险作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。建议由中牟县安全生产委员会对其进行警示约谈。

3.郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司，未严格履行设备采购业主方安全监督管理职责，未全面落实双重预防工作机制，未严格按照法律规定和合同约定要求设备安装单位和监理单位履行安全管理责任，项目管理不规范。对事故发生负有重要责任。建议由中牟县安全生产委员会对其进行警示约谈。

4.郑庵镇政府未全面落实属地管理职责，对辖区内在建项目安全生产工作监管不力。责令其向中牟县政府作出书面检查。

5.中牟汽车产业集聚区管委会未严格履行项目建设、协调和管理职责，对辖区内在建项目安全生产工作监管不力。责令其向中牟县政府作出书面检查。

六、事故防范整改措施建议

（一）认真落实法律规定，切实履行主体责任

新修改的《安全生产法》已于2021年9月1日起施行，进一步明确了有关部门和企业的安全生产责任。作为事故责任单位，更应认真对照贯彻落实。各事故责任企业要建立、健全、落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，要“横向到边、纵向到底”，把安全责任落实到企业领导层、管理层、班组等全部岗位，落实到全部人头，调动全体员工的积极性和创造性，形成人人关心安全生产、人人提升安全素质、人人做好安全生产的局面。要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，将安全生产关口前移，定期组织开展风险辨识评估，严格落实分级管控措施，接受监管部门和单位职工双重监督，确保隐患排查治理到位，从源头上防范化解安全风险，防止风险演变引发事故。要认真组织制定实施安全生产教育和培训计划，加强对员工的安全生产教育和培训，确保员工具备必要的安全生产知识，提高员工的安全意识及安全风险辨别能力，熟悉安全生产规章制度，掌握安全操作规程和安全操作技能，减少人的不安全因素，进而减少事故发生。

（二）认真汲取事故教训，切实强化现场管控

各事故责任企业要把本次事故列入单位安全警示教育内容，“前车之鉴，后事之师”，用身边的事故教训教育身边的人、警醒身边的人，使全体员工时刻警钟长鸣。

奥尔托射频科技（上海）有限公司要认真组织制定特有、专有设备的安装方案和操作规程，按要求进行监理备案。要依法、依规、依合同约定履行责任和义务，将所使用外派作业人员纳入本单位从业人员统一管理，对外派作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。要确保项目负责人和现场管理人员在岗在位、履职尽责，确保作业现场安全、可控。要坚持作业前严格进行作业安全技术交底，作业中及时巡查检查，及时发现、消除“三违”等生产安全事故隐患。

国机中兴工程咨询有限公司要严格依法履行设备安装监理职责。监理人员要及时与设备采购单位、设备安装单位进行沟通，了解特有设备、专有设备的安装操作规程，熟知设备安装的风险点，有的放矢地实施监理。严格督促设备安装单位对设备安装方案进行备案，严格督促设备安装单位进行安全技术交底。对设备安装的关键工序和风险点，要实施旁站监理，以及时发现、消除“三违”等生产安全事故隐患，确保安全作业。

郑州机动车质量检测认证技术研究中心有限公司要严格履行设备采购业主方安全监督管理职责。要严格按照法律规定和合同约定监督、要求设备安装单位和设备安装监理单位履行安全管理责任。项目管理人员要在岗履职、积极协调、认真监管，以更好地实现重点建设项目的规划建设目标。要切实加强项目管理规范化建设。

（三）认真落实监管职责，切实优化营商环境

郑庵镇党委政府要全面落实属地管理职责，加强对全镇安全管理工作的领导，严格落实“党政同责、一岗双责”。要加强对辖区内生产经营单位安全生产工作的监督检查，建立隐患排查治理台账，实现闭环管理。要进一步明确各部门工作职责和安全生产责任，加强综合执法部门人员配备和执法培训，提升各部门监管执法能力和水平。要加强对辖区内建设项目的日常监管，对违法、违规问题和行为要及时发现、及时处理、及时上报，确保建设项目依法、依规顺利推进。

中牟汽车产业集聚区管委会作为履行政府职能的机构，要加强安全生产基础设施建设和安全生产能力建设，要坚持人民至上、生命至上，树立安全发展理念，严格落实“三管三必须”原则，强化政府监管责任，明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，督促其履行安全生产主体责任，确保安全生产。要按照《河南省产业园区安全生产风险隐患双重预防体系建设导则》和《河南省产业园区双重预防体系建设安全风险评估工作指导意见》要求推进双重预防体系建设，明确落实风险分级管控和隐患排查治理责任，提升安全风险管控能力，有效遏制生产安全事故的发生，切实解决“风险想不到、隐患认不清、事故管不住”的问题。要进一步明晰各部门、科室的职责分工，严格履行项目建设、协调和管理职责，全面开展安全生产大排查、大整治，加强安全生产监管力度，“寓服务于监管之中”，优化营商环境，提高整个集聚区的管理水平，为提升郑州汽车产业核心竞争力打下坚实基础。