2017年11月30日，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司（以下简称“乌石化公司”）炼油厂二车间重油催化裂化装置（以下简称“重催装置”）在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故，造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤，直接经济损失644.52万元。

一、事故发生单位及装置基本情况

乌石化公司位于新疆乌鲁木齐市米东区大庆路966号，为中国石油天然气股份有限公司全资子公司，其下属炼油厂有34套生产装置，具备1000万吨/年的原油一次加工能力和100万吨/年的对二甲苯生产能力。

乌鲁木齐石化设备安装有限责任公司（以下简称“乌石化设备安装公司”）成立于2002年7月，是乌石化公司的二级单位，从事石油化工设备的安装及维修等。

昌吉州新中工业设备安装有限公司（以下简称“昌吉新中公司”）成立于2000年8月。2017年4月30日，严某代表昌吉新中公司与乌石化设备安装公司签订服务框架协议，乌石化设备安装公司将“严某班组”作为其一个施工班组承担检维修作业。

发生事故的E2208/2油浆蒸汽发生器是炼油厂二车间重催装置蒸汽发生装置之一，为管壳式油浆蒸汽发生器，管程操作介质为油浆，最高工作压力1.44MPa，进出口温度分别为350℃和265℃；壳程介质为饱和水蒸气和水，最高工作压力4.58MPa，工作温度259.8℃，换热面积666m2，全容积48.6m3，管束直径1.5m，设备总长度12.72m。该设备的主要作用是利用油浆温度加热除氧水，产生3.5MPa蒸汽。

图1  事故装置油浆蒸汽发生器壳层

图2  事故装置油浆蒸汽发生器管程

二、事故发生经过

2017年10月26日至11月22日，乌石化公司重催装置进行检修，恢复生产后，发现油浆系统固体含量偏高，乌石化公司决定于11月28日至12月5日，对重催装置再次进行停车检修。停车前，炼油厂二车间编制了《2017年重催装置抢修计划》《重催装置停工方案》和《重催装置停工防冻方案》，有关职能部门组织评审并通过。

11月2 8日10时，炼油厂向乌石化设备安装公司下达抢修计划。14时18分，乌石化设备安装公司生产科调度员向严某班组下达E2208/2油浆蒸汽发生器检修任务。严某班组根据检修任务制作了《(E2208/2换热器检修一现场试压)施工作业卡》，并经乌石化设备安装公司和炼油厂二车间技术员审核签字。

11月28日18时，在油浆系统退油后，二车间生产副主任安排进行油浆蒸汽发生器壳体放水及泄压，DCS显示蒸汽发生器壳程压力由3.7MPa（18时）降低至0.32MPa（22时）。

19时，乌石化公司炼油厂召开重催装置抢修协调会，会上提议用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量对封头螺栓进行加热拆卸。29日零时，严某施工班组的施工人员甲按要求对E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓进行试拆，无法拆卸。

29日7时，二车间生产副主任在巡检时，发现E2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，便安排班组操作工关小底部放空阀，E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力增高。DCS显示油浆蒸汽发生器壳程压力从由0.32MPa上升至1.3MPa，并持续至11月30日零时。

9时许，施工人员乙向二车间设备技术员申请办理《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》《高处作业许可证》《临时用电许可证》和《工作前安全分析确认表》，二车间设备技术员、工艺技术员助手、二车间白班班长均未按照炼油厂（（作业许可证管理标准》到现场进行安全确认即签字。拆卸螺栓前，包括甲、乙等在内的10名施工人员和二车间设备技术员在《工作前安全分析确认表》上签字确认，签字确认内容包括切断工艺流程。

17时，严某施工班组的施工人员开始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。23时20分，施工人员停止拆卸，共拆卸4 8根螺栓，剩余8根螺栓。

11月30日0时30分，二车间生产副主任巡检时，听到E2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，安排班组操作工再次关小底部放空阀，E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力进一步增高。DCS显示E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力从0时30分开始上升，最高上升至2.2MPa，并持续至事故发生。

11时10分，严某班组施工人员开始油浆线盲板安装作业，在E2208/2油浆蒸汽发生器管程油浆线进口、出口阀门各安装一块盲板，退油线、冲洗油线各安装一块盲板。12时10分，严某班组施工人员继续拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。12时20分，拆到剩余5根螺栓时，E2208/2油浆蒸汽发生器管束与封头共同飞出，冲进约25m外的仓库内，换热器壳体在反向作用力下，向后移动约8m，将现场人员冲击倒地，造成包括施工人员甲在内的5人死亡、2人重伤、14人轻伤。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

设备安装公司施工人员带压拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓，螺栓断裂失效，管箱与管束突出，撞击现场人员导致人员伤亡。

（二）间接原因。

1.乌石化公司炼油厂二车间相关技术人员和当班班长未按炼油厂《作业许可证管理标准》的要求进行现场安全确认；设备安装公司施工人员在作业前没有最后确认E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力。

2.乌石化公司炼油厂二车间编制的《停工方案》和《防冻方案》对E2208/2油浆蒸汽发生器进行防冻处理后蒸汽压力的处理没有明确要求；炼油厂组织的评审没有发现方案的缺陷，未预见油浆蒸汽发生器在进行防冻处理时如果蒸汽留有压力给检修作业带来的风险。

3.炼油厂和设备安装公司监督检查不力，未督促员工严格落实作业许可等管理标准和工作制度，未及时纠正技术人员和现场操作人员的习惯性违章操作。

4.乌石化公司对重催装置停工检修仓促，没有按照先制定抢修、后制定停工方案的原则组织停工检修，工艺、设备部门衔接不到位，为E2208/2油浆蒸汽发生器检修埋下安全隐患。

5.乌石化公司监督检查不到位，未发现二级单位和车间执行公司管理标准和工作制度中存在的问题，在组织的评审中未及时发现《停工方案》和《防冻方案》中存在的问题。

6.乌石化公司对检维修承包商监督管理不到位，未对检维修作业过程实施有效监督；对设备安装公司在昌吉新中公司的日常管理中规避乌石化公司的管理规定，以包代管的行为缺乏有效监督。

四、事故启示及防范措施建议

近几年，发生在检修期间的事故频发，2016年中石化石家庄炼化分公司“6·15”火灾事故也是因为检修期间组织不合理，编制的检修方案有缺陷而造成的。本次事故暴露出乌石化公司对重催装置停工检修仓促，没有按照先制定抢修方案再制定停工方案的原则组织停工检修，工艺、设备部门衔接不到位；编制的《停工方案》和《防冻方案》未预见油浆蒸汽发生器进行防冻处理给检修作业带来的风险，在评审时也没有发现方案的缺陷。而检修期间车间管理人员数次不到现场核实便在各类票证上签字，设备安装公司管理人员即便到现场查看也没有发现问题，充分说明了企业在检修环节的管理出现了严重的失控，制度已成为摆设。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）加强检修作业安全管理。要加强施工方案编制、审批管理，施工方案应在充分熟悉现场情况的基础上进行编制、审批。作业前应采取有效的管控措施，并经常检查，以确保其可靠、有效。施工单位应严格施工前安全交底，使作业人员熟悉安全操作要求，杜绝违章操作。

（二）企业应规范特殊作业安全许可程序，严格作业票的会签、审批和管理，明确特殊作业许可证签发人、监护人员、许可证签发人的职责、范围和要求，禁止出现个人违章指挥、违规操作的行为；加强操作人员安全管理，增强履职尽责的自觉性，严禁违规简化和减少操作。

（三）企业要切实加强承包商管理，建立合格的危险化学品特殊作业施工队伍名录和档案，严格承包商准入制度，选择具备相应资质、安全业绩好的施工队伍承担检维修、特殊作业等任务，严禁以包代管。

（四）企业应落实安全生产主体责任，把安全生产与生产经营实际结合起来，加强隐患排查治理，提升安全生产保障能力，加强从业人员培训教育，提高从业人员安全技能。