2021年4月21日8时许，福建王斌装饰材料有限公司锯板车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，邵武市委、市政府高度重视，要求查明事故原因，依法追究责任。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，邵武市人民政府成立了由市应急管理局牵头，公安局、总工会、经济开发区管委会等有关部门组成的福建王斌装饰材料有限公司“4·21”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委派员参与事故调查监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡、经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况。

福建王斌装饰材料有限公司（以下简称“王斌公司”）。该公司成立于2004年4月8日，有限责任公司；法定代表人杜xx；注册资金：5000万元人民币；注册地址：福建省邵武市经济技术开发区；经营范围：木线条、相框、画框、镜框、细木工板、刨花板、竹木制品、户外游戏木屋组合、家具及零件、白乳胶、PS线条、装饰装潢材料（不含危险化学品及爆炸物品）的生产、加工、销售；货物和技术进出口（国家法律法规禁止的除外）。

（二）事故相关设备基本情况。

2021年2月，王斌公司向福建省长汀县元创木工机械有限公司购置了一台方木多片锯，因加工规格不满足王斌公司生产需要，经王斌公司总经理助理金爱良沟通联系福建省长汀县元创木工机械有限公司进行更换，2021年3月，经福建省长汀县元创木工机械有限公司出厂检验合格，更换后的方木多片锯开始投入锯板车间生产使用。设备规格型号：MJF10*50，执行标准：Q/YTCJ，外形尺寸：3.0m*1.7m*1.9m，工作电压：380V，总功率：75.5kw，装备总质量：2750KG。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故经过。

2021年4月21日上午，王斌公司锯板车间主任丁兴明安排班组组长池明东锯松木木板（线条型号：E8605-4，计划生产尺寸：40mm*42mm，计划生产数量：7500m）；7时0分许，池明东班组开始使用方木多片锯生产作业，池明东负责方木多片锯进料口送料工作，工人张文萍负责出料口接料。8时0分许，池明东在方木多片锯送料口处送料过程中，松木板在方木多片锯内发生爆裂，爆裂的碎木料从方木多片锯送料口飞溅而出击中池明东前额部，池明东受木料撞击后摔跌倒下。

（二）事故救援情况。

事故发生后，锯板车间人员立即报告法定代表人杜xx，并拨打了120急救电话。8时20分许，救护车赶到事故现场，对池明东开展现场施救，8时40分许，池明东现场经抢救无效死亡。接到企业事故报告后，市公安局、市应急管理局、经济开发区管委会等有关部门立即组织人员赶赴事故现场，组织开展事故救援工作。

三、人员伤亡和直接经济损失。

（一）事故人员伤亡情况。

死者：池xx，男，52岁，王斌公司锯板车间班组组长，居民身份证号xxxx，户籍地址：福建省邵武市太保路129号1栋2楼道101室，抢救无效死亡。

（二）事故造成的直接经济损失。

事故造成直接经济损失约129万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

池明东作业过程中未配戴劳动防护用品，在使用方木多片锯切割松木木板时，因松木方料存在硬度较大的树结，方木多片锯锯片碰到松木木板上的树结后，木板受力发生爆裂，池明东被爆裂的木块溅射至头部后摔跌致严重颅脑损伤死亡。

（二）间接原因。

1.王斌公司安全生产投入不足，没有为多片锯操作人员配备防护眼镜、安全头盔、安全服等必要的劳动防护用品。

2.王斌公司对员工的安全培训教育不到位，从业人员对公司安全规章制度不熟悉，对岗位的操作规程掌握不足；未向员工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施等，造成员工在作业过程中对现场存在的安全风险认识不到位。

3.王斌公司未严格落实企业安全生产主体责任，公司安全生产责任制不健全且未结合公司实际，未严格督促员工落实安全生产管理制度，车间现场安全管理不到位。

4.王斌公司在事故隐患排查治理不彻底，在锯板车间曾多次发生过机械切割木板爆裂导致木块飞溅伤人现象的情况下，公司仍未采取有效措施及时消除隐患，事故隐患排查工作浮于表面。

（三）事故性质。

经事故调查认定，福建王斌装饰材料有限公司“4·21”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位的认定及处理意见。

王斌公司。未严格落实企业安全生产主体责任，公司安全生产责任制不健全且未结合公司实际，对车间现场安全管理不到位；安全生产投入不足，没有为多片锯操作人员配备防护眼镜、安全头盔、安全服等必要的劳动防护用品；对员工的安全培训教育不到位，从业人员对公司安全规章制度不熟悉，对岗位的操作规程掌握不足；事故隐患排查治理不彻底，记录不完善；未向员工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施等，造成员工在作业过程中对现场存在的安全风险认识不到位，对事故发生负有主要责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

（二）事故责任人员的认定及处理意见。

1. 蔡xx，男，王斌公司安全管理人员。未认真履行公司安全生产责任制中安全管理人员职责，对企业的安全风险辨识不到位，对员工安全考核流于形式，对公司生产安全事故隐患排查不到位，对事故发生负有责任。建议由王斌公司依据企业内部规定给予其相应处理。

2. 丁xx，男，王斌公司锯板车间主任。作为车间安全生产第一责任人，未认真履行公司《车间安全生产管理制度》职责；对车间操作人员长期未配备劳动防护用品、存在安全事故隐患的现象未采取有效措施或者提出整改意见；对作业场所和岗位存在的危险因素和防范措施认识不足，对车间操作人员的培训教育不到位，对事故发生负有责任。建议由王斌公司依据企业内部规定给予其相应处理。

3. 金xx，男，王斌公司总经理助理。分管企业安全生产工作，安全生产责任制履行不到位；对新购置的机械设备安全指导监督不到位，未针对新购置机械设备及时更新完善安全操作规程；未告知操作人员作业场所和岗位存在的危险因素、防范措施；安全隐患排查不到位，对事故发生负有责任。建议由王斌公司依据企业内部规定给予其相应处理。

4. 杜xx，男，王斌公司副总经理。分管企业安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责；对锯板机械存在木板爆裂、木块飞溅的事故隐患未能认真组织排查并制定有效的安全防范措施；对从业人员的安全生产教育培训不到位，对公司的日常安全检查不到位；未认真督促各岗位安全生产职责和岗位安全操作规程的落实，对事故发生负有责任。建议由王斌公司依据企业内部规定给予其相应处理。

5.李xx，男，王斌公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，对安全生产工作职责履行不到位；未保证公司安全生产投入有效实施；未组织完善安全生产责任制；未有效地组织开展安全隐患排查治理工作，及时消除公司生产安全事故隐患；对事故发生负有责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化企业的安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）王斌公司要切实履行企业主体责任，建立健全公司安全生产责任制，切实夯实公司安全工作的基础，确保安全责任纵向到底、横向到边，完善建立相应机制，加强各级管理人员及员工对责任制落实情况的监督考核。

（二）王斌公司要加大安全生产投入，为从业人员配备必要的劳动防护用品，并督促从业人员按照使用规则佩戴、使用；加强安全设备管理，建立健全设备相关管理制度，对机械设备进行经常性的检查、维护和定期检测，及时排查、消除机械设备不安全隐患，确保设备设施有效、可靠运行。

（三）王斌公司要强化岗位培训和风险告知，加强安全教育培训的针对性和实效性，确保从业人员充分了解公司各项安全规章制度内容和工作岗位存在的危险因素、防范措施及应急处置措施，对安全培训不合格或者安全责任意识不到位的员工，要坚决不予上岗作业。

（四）王斌公司要提高安全生产红线意识，对照安全生产法律法规、标准规范全面细致开展岗位风险辨识，建立岗位风险台账，制定针对性的管控措施。根据风险辨识结果对安全管理规章制度、各项操作规程进行完善更新。

（五）王斌公司要开展全面细致的隐患排查整治，对发现的安全风险和事故隐患列出清单，制订管控措施和整改方案，落实事故隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五到位”，对排查出的重大安全风险、事故隐患清单和整改管控落实情况要逐一分解到人，督查整改到位。

（六）福建邵武经济开发区管委会要认真吸取事故教训，举一反三，认真开展事故警示教育，将事故情况通报辖区企业；加强对辖区内生产经营单位的监督管理，指导、督促企业切实履行安全生产主体责任。

福建王斌装饰材料有限公司“4·21”一般机械伤害事故调查组

2021年7月16日