一、事故经过

张某是某矿转载机司机。一日张某被安排上夜班，由于休息不好，张某精神状态很疲惫。工作过程中张某发现转载机机头与皮带机尾处浮煤较多，在皮带机与转载机均在运行的情况下，张某就开始擅自使用铁铲清理机尾浮煤。一起上夜班的工友李某发现后对他的做法产生质疑，张某觉得李某是小题大做，坚持不听劝告。李某见张某坚持也再没有多说什么。由于着装不整，张某刚开始清理不久铲子就被皮带卷入机尾，同时，铲把缠住了张某的上衣，张某来不及反应便被一同带入机尾滚筒，身体被挤压变形，当场死亡。

二、事故原因

1、张某违章作业，皮带机运行时清理机尾浮煤，且着装不整，精力不集中，操作不当，这是造成事故的直接原因。

2、李某虽然发现张某违章也及时指出，但并没有坚持，由此可见该厂的安全管理不到位，最终造成张某被卷入滚筒死亡的悲剧。

3、该厂职工安全思想不牢固，安全教育不够深入扎实，作业规程的贯彻学习效果不明显，职工没有做到应知、应会，安全意识比较淡薄，安全技术素质较低，自主和相互保安意识较差。

三、防范措施

1、企业定期组织职工学习“三大规程”及安全技术措施，提高职工的安全意识和安全操作技能，技术上不达标、安全意识不强、精神不集中的员工制止其上岗。

2、进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

3、全面排查工作面设备，各外露的运转部位必须安设有效的防护装置；设备运转期间严禁人员违背规程及措施要求，将身体及工具直接接触运转部位。