—、事故经过

某年9月6日，公司炼焦厂组织设备检査.发现2"推焦车托 棍轴向移动过大，将此项维修任务以书面形式下达给维修段，段长 李某将工作安排给大车维修班负责修理。

9月8日上午，班长郭某接受任务后，将此项工作落实给包大 车的维修工宋某、周某，并抽调本班维修匚朱某、孙某，电焊工陈某 等人负责托辐更换。上午备料.下午更换。下午1时30分，2=备 用车停在备用位置上。开始作业时.郭某对宋某说:“我把推焦杆 推出去，你把千斤顶拿来顶住推焦撑。”宋某应声取来千斤顶，郭某 把推焦杆向前推出9 m左右，由宋某用千斤顶支住推焦撑。陈某 把固定托辐的螺栓割掉后，就离开现场。因托辘较重（约300 kg）,需要吊装，宋某又去维修班拿来手动葫芦及钢丝绳，并递给 郭某。郭某挂好后，在场人员开始吊装，这时，本班维修工李某提 水经过也留下来帮忙。14时15分左右，在用「大车发生故障. 厂调度员李某通知电丁前去检査，并到2=大车把情况告诉郭某。 郭某安排宋某去「大车处理，段长李某也跟着到了 Is大车。经 检查•故障属于钳工维修部分•段长李某就让宋某到2=大车去叫 郭某。14时45分，郭某离开2=大车去了 1=大车，宋某便留在2" 大车上。此时.新托辐已经装上，朱某、李某正在安装托辐西侧轴 承座固定螺栓•周某、王某在东侧安装螺栓，安好后已近下午3时， 因当时还有十三、十四孔焦没有出完，在场几个人对误了岀焦扣钱 的事进行议论，并说:“少一孔要扣50元钱”，说话中宋某来到液压 室顶西侧（维修现场上方），卸去手拉葫芦及钢管对周某说：“周师 傅，去把千斤顶松下来。”周某因正在紧螺丝没理会。宋某又让李 某去松千斤顶，宋某即来到大车操作室，见李某已把千斤顶去掉， 就首先启动空压机，随后，便拉动推焦杆手柄，企图退回推焦杆，但 推焦杆不动，宋某就按动了强制后退开关，推焦杆开始后退。这 时，朱某正背向推焦杆尾端解钢丝绳，因不好解.就让周某帮忙。 本班李某来到大车准备帮忙，看到活已干完.刚转身离去，就听见 “唉”了两声，急忙转身看时，推焦杆已把朱某腰部顶到托楹上。与 此同时，周某也闻声看见此状，就边喊“停车！停车！”边往操作室 跑。宋某听到喊声，感到异常，就停了联锁，推焦杆继续后退，宋某 就急忙跑到相邻的配电室停了电，推焦杆才停了下来，朱某已被挤 进托辐与推焦杆之间。

事故发生后，公司领导及有关处室立即赶赴现场，积极采取 抢救措施，但因伤者整个躯干部分被严重折叠挤压，认定当场 死亡。

二、 事故原因分析

对此次事故，公司领导极为重视，当即指派人员，一方面安排 善后事宜，另一方面报告上级有关部门及市工会、检察院，并组成 了事故调查组，迅速进行调查取证及现场勘察。

9月23日上午，联合调查组组织了事故结案分析会，设备副 总经理王某、安全生产副总经理王某，也参加了会议，通过多方调 査分析，认为事故原因主要有以下几个方面。

(1)      直接原因

肇事人宋某，违章开动推焦车，导致受害人被推焦杆抵住腰部 挤进托辘之间，造成当场死亡。

(2)      间接原因

①    作业前，对作业过程中存在的危险有害因素辨识不够，针 对检修过程中，在开始和结束两个阶段，容易产生事故的情况认识 不足。

②     作业过程的监护不到位。

③     安全意识淡薄.教育培训力度不够。

④    当工作即将结束时，在没有确认作业对象.现场人员是否 撤离的情况下，只看到李某去掉千斤顶，启动推焦杆强制后退开 关，而朱某正背向距推焦杆尾端1 m左右的托辐前解钢丝绳，加 上空压机噪音，几秒钟即退至身后的推焦杆毫无知觉，当推焦杆 抵住腰部时已脱身不及，致使被挤进托辐之间，造成当场死亡。

三、 事故性质

这是一起安全生产责任事故。

四、 事故责任划分及处理

①      宋某违反《钳工安全操作规程》和《检修施工作业安全制 度》.擅自操作.虽然怕误了出焦而急于完工，但忽视了有关安全规 定，违章操作，对事故应负直接责任。

②    按公司规定，检修作业应办理相应级别的检修作业审批 证，落实安全措施，设人监护•方可检修，但炼焦厂由于管理不严， 致使大车维修班无证检修，且无人监护。班长郭某离开2=大车 时，对安全注意事项安排不周，不具体，加上出焦任务紧迫，检修人 员思想急躁，打乱了正常的维修秩序，留下了事故隐患，以致造成 事故，班长郭某应负直接领导责任。

③    公司安全管理制度执行不严，“安全第一”的思想树立不牢， 对检修施工作业虽有名文规定，但监督检查不力，具体落实不够。 另外安全教育不够扎实，职工对安全生产的重要性认识不足，安全 意识淡薄，相互保护能力差。这些管理上存在的漏洞也是造成这次 事故的原因之一，公司领导和职能部门都有一定的责任。

④    对直接肇事人炼焦厂六工段大车维修班维修工宋某违章 操作造成事故的责任由检察院处理。但鉴于宋某出于急于完成生 产任务，思想动机良好,认错态度诚恳，其家长能积极协助事故调 查，建议检察院免予起诉。

⑤    炼焦厂六工段大车维修班班长郭某因出焦任务紧迫，对具 体安全注意事项安排不周，对事故应负领导责任，给予郭某通报批 评.写出检査.扣除半年奖金的处理。

⑥    炼焦厂六工段段长李某在安排检修工作后，检査、指导不 够，对事故应负一定的领导责任，对调査组写出书面检查，并在全 厂班段会议上作出检查。

⑦    炼焦厂厂长郭某是该厂安全生产第一领导责任人，对事故 应负第一领导责任，应代表炼焦厂领导班子在公司中层干部会议 上作出检査。

⑧    炼焦厂由于对安全工作抓得不彻底，安全措施检查落实不 力，对事故应负管理责任•给予炼焦厂通报批评.扣除当月干部职 务津贴和当月全部奖金。

⑨       “9 • 8”事故的发生说明公司在安全管理方面存在问题，公 司领导应负一定的领导责任，应作出检查。

五、预防事故重复发生的措施及教训

这次死亡事故，影响很大，公司领导在生产调度会、事故专题 会上一再要求，要针对事故原因，制定措施，认真落实。

①    公司各单位应立即召开会议，将这次事故的原因经过向全 体干部职工进行传达，举一反三，切实吸取教训，摆正安全与生产、 安全与效益的关系，克服安全工作上“说起来重要，做起来次要，忙 起来忘掉”的现象，进一步提高对安全生产重要性的认识。

②   严格危险作业、检修作业审批制度。尤其是二级和一般的 检修作业，管理上不能放松，思想上不能麻痹.一定要坚持办证制 度。落实安全措施，设人监护。各单位要重新学习《焦化公司检修 施工作业安全制度》，明确有关规定，严格执行规定。

③   加强对职T.的安全思想教育和安全技术知识教育，克服麻 痹思想，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，安全职能部门、专 兼职安全人员，要加强监督、检查，严格管理，从严要求，狠抓落实， 在公司迅速掀起一个“对照制度查落实，严格规程纠违章”的高潮. 坚决杜绝违规违纪和违章指挥、违章操作的现象.把一些事故隐患 消灭在萌芽状态。