一、事故经过

7月15日下午2时45分左右，某厂动力车间锅炉工 段发生机械运转伤人事故，造成1人死亡。

7月15日白天班，因破碎机操作工休班，由锅炉工、班长阎某 兼顾破碎机的岗位操作。下午2点半开始破碎上煤，约在2时40 分时，出渣工陈某从K4锅炉来到6吨锅炉楼下水管处洗手，见阎 某在破碎机楼台上两手扒着栏杆站着以笑示意.两人互未说话。 陈某在水管处洗罢手，在去软化室尚未进屋前（此时离阎某只有六 七米远），无意中又抬头向破碎机平台看了一眼，发现阎某已趴在 破碎机进料口上•头部已经被煤压住。陈某意识到阎某出事故了. 立即跑到煤仓底关掉电闸•呼人抢救。当时在二楼排污的一名司 炉工，听到喊声并从窗口见此情况，马上随同陈某、赵某直到破碎 机处挽救.拉人无效，又到附近的化T•车间呼救。化工车间的十多 名同志闻声赶到后•倒盘胶带把阎从破碎机齿辗内拉出。阎头部 已被破碎机棍牙刮掉三分之二，当即死亡。

二、事故原因分析

事故出现后，下午2时50分前后，总工程师厂长李某、调度室 主任姚某、安全科副科长赵某等同志，以及有关车间、科室干部组 成事故调查组赶到现场进行调查、了解。当晚8点党委书记司某、 厂长郑某主持召开了调查组全体成员参加的分析会议。从死者双 臂都被破碎机齿牙轧坏和在破碎机下拣到的遗物 1只皮手套 和1个两头带钩的短铁钩上的痕迹判断确认以下原因：

（1）      直接原因

死者在煤仓二楼平台栏杆处对陈某示意笑后，在两分钟左右 的时间转身走向破碎机东侧.在口己脚下有障碍物并未完全站稳 的情况下，看到飞转的齿辐上有少量附着煤，就用戴着皮手套的右 手拿起小铁钩向齿辐伸去.想将煤清除。在此一瞬间.飞转的齿牙 挂住铁钩，铁钩的另一端的钩挂住了手套.死者根本来不及脱下手 套即被拉向齿辐，右手臂首先被卷进双辐之间，左手为支撑身体也 伸向前方同时被齿辐卷进，头部被齿牙挂破死亡。

（2）      间接原因

①   对厂在制定的安全操作规程关于“机械运转中，不 准擦洗、修理、清扫、触动或用手拧挂胶带”的规定认识不足。

②   防护缺陷。破碎机上方与煤仓相对位置应装上漏斗形挡 板•能同时起到安全防护作用。

③   厂有关领导平时安全第一的思想树得不牢，对安全生产工 作虽然抓了，具体制度也有.但讲得多.落实得少。

④   检查得多，措施兑现少；职工安全教育开展得也不普遍、不 扎实。

三、 事故责任分析

死者不是此T种.对破碎机的性能不十分熟悉.本人出于对工 作负责的态度主动替岗•但对厂在制定的安全操作规程关 于“机械运转中，不准擦洗、修理、清扫、触动或用手拧挂胶带”的规 定认识不足，而且未能和实际操作结合起来，结果用出渣的钩子， 戴着皮手套去清飞转中齿辘上的附着煤•是造成这次事故的直接 原因。破碎机上方与煤仓相对位置应装上漏斗形挡板.能同时起 到安全防护作用.厂在检查安全生产时•曾向车间提出这是一个隐 患.但由于各级措施不力.认识不足，加之在生产中.煤湿时经常堵 塞破碎机.为清理方便•漏斗挡板未能安装.是造成这次事故的间 接原因。另外.厂有关领导平时“安全第一”的思想树得不牢.对安 全先产工作虽然抓了，具体制度也有，但讲得多，落实得少；检査得 多，措施兑现少；职工安全教育开展得也不普遍、不扎实，对这次事 故应负重要责任。

四、 采取的措施及吸取的教训

对这次伤亡事故，厂领导极为重视.一方面由副厂长周某负责 组织有关部门处理死者善后工作；一方面由厂长郑某、副厂长李某 组织调査、分析，并于次日上午召开了全厂各车间、有关科室主要负 责同志会议，结合这次血的教训.进一步强调了安全生产的重要性。

①      各车间立即召开全体职工会议，将事故发生的原因、经过 传达到群众中去.进一步开展安全教育，切实吸取这一血的教训， 提高对安全生产重要性的认识。

②   各车间要组织专人对每个生产岗位、运转机械、电器等作 一次全面认真的检査，査安全隐患，特别査那些不易发生事故的部 位，查那些不易出事故的危险操作等，对发现的问题要立即采取措 施，迅速整改。

③   安全科、设备科要分别组织落实厂《安仝生产补充规定》中 的安全措施.限期一一解决，切实做到“四落实”（即人力、物资、时 间、措施）。