(1)事故经过

某发电厂汽机分厂水工班大修4号机力塔风机。检修工作负责人是蔡某,工作班成员共10人,其中5名工人,2名子弟学校教师(子弟校停办、临时安排在该班劳动),4名电力技校实习学生,水工班的班长请假,安排本班工人张某(男,30岁)临时带班,负责班上的工作和4号机力塔风机的检修工作。4号机力塔风机从3月19日开始大修,到4月4日为止,大部分工作已经结束。电动机做了试转,只剩下机械部分的叶片组装工作尚未进行4月15日上午上班后不久,张某对工作负责人蔡某讲:今天把风机再试转一下(因昨天试转时油档的橡皮油封有问题,进行了更换,需再试一下是否漏油)蔡某表示同意,他俩并未商定试转的具体时间和联系方法,约9时20分,张某催工作班成员赶快上塔工作,于是,工作负责人先上去,张某和其他成员随后再上到4号机力塔内16m高的风机检修平台处,调正昨天已安装上的风机轮毂(俗称米字头,风机的叶片安装在它的周围,但这时还未装叶片),张某在上机力塔前,曾擅自一人去联系102安全生产事故调查与案例分析给4号风机送电源的事情,岸边水泵房值班员胡某根据张某的要求,打电话给电气运行班,要求派人给4号风机送电,电气运行班即来了两位值班员,让胡某填写了《送电通知单》,随后于9时56分给4号风机送上了电源,在电气运行人员送电时,胡某启动了风机的润滑油泵,又登上4号机力塔,打开了风机齿轮箱的进油门。在机力塔风筒外面的平台上,张某问胡某“电气来人了吗?”胡某说“来了”。张某对胡某说:“你先把油压顶高一点”,胡某说他已经顶过了。张某又查看了油压表(在风筒外侧的进油管上安装)。胡某在机力塔平台上正向下塔的方向走时,张某又向胡某喊:“小胡,你转的时候看我的手势”。意思是他向胡某打手势后,胡某再启动风机(他们过去也这么做过)。据张某讲,胡某听了这句话后点了一下头。但是,胡某讲,张某叫他下去把风机转起来,并没有听见张某说打手势再启动的话,两个人的说法不完全一致。胡某下塔后,张某又走进风筒内,同大家一起继续在风机的轮毂上工作。

胡某下塔后约3~4min,即9时58分左右,风机突然转起来了,此时,有两个人蹲在轮毂周围的平台上(轮毂周围有1m左右宽的平台),另有两个工作班成员下塔去取东西,未在检修现场,风机转动后,将6个人甩下平台,跌到4.2m深的塑料除水器层,缓冲了一下,砸坏除水器(除水器是软的)又下坠3m多。掉到配水槽下面的淋水格栅上在现场的8个人中,只有两个人幸免受伤,及时躲开了旋转的风机轮毂,跑了出来,一个是工作负责人蔡某,一个是工人杨某,蔡某跑出来后即赶快去按事故按钮,然后又跑进塔内,抓住管道跳下去抢救伤者,杨某即跑到风筒外面的平台上,向下边的值班室喊:“赶快切电,人被打了”,然后她又跑下去叫人抢救,随即很快来了好几十人,将伤者抬下,用救护车送往医院,经医院抢救初步诊断:

冯某,男,18岁,技校实习学生,重度颅脑损伤,右肱骨骨折。

马某,男,18岁,技校实习学生,第三腰椎压缩性骨折,脑震荡。

肖某,女,34岁,工人,左肱骨骨折,第三腰椎横突骨折,脑震荡张某,男,30岁,工人,颅底骨折,软组织挫伤。

苏某,男,21岁,工人,颌面部软组织贯通性撕裂伤,左下颌骨粉碎性骨折。

高某,男,23岁,教师,轻度脑震荡,头皮裂伤(缝合4针)

(2)事故原因

经调查分析认为,这次事故是由于一系列的严重违章行为造成的,主要原因如下。

①违反《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第二百九十三条关于转动机械试运行启动时人员应先远离的规定。

②违反部颁《发电厂常用电动机运行规程》第二十九条关于负责电动机启第5章事故案例评析103

动和运行的人员,应在电动机合闸前检查工作现场无人工作的规定。

③违反西北电管局颁《发电厂两票考核标准(试行)》1.7.1条关于检修设备送电试转时,应由工作负责人将工作组成员撤出,交回工作票的规定。

④违反厂颁《电动机运行规程》第十六条中关于工作负责人要求送电试运转时,应绝对保证机械部分无人工作的规定。

张某不是工作负责人,却擅自联系送电试转风机,事前事后均未告知工作负责人和工作组其他成员。泵房值班员胡某在张某要求送电试转风机时,未要求交回工作票。也未到检修现场进行检查,就受理了非工作负责人的送电要求,向电气运行人员联系送电。

⑤门房值班员严重违反规章制度,接受非工作负责人的送电要求并联系电气人员送电,未收回检修工作票,使正在检修中的4号机力塔风机处于带电状态,又在合闸启动前未到工作现场检查,盲目合闸启动,是造成这次事故的直接原因。

⑥张某,工作组成员,本人非工作负责人却擅自联系送电,事前事后均未告知工作负责人和工作组成员,使设备在检修时处于带电状态,又错误地联系动风机,也是造成这次事故的直接原因。

⑦汽机分场主任、支部书记、安全第一责任人骞某,对安全工作管理不严,致使这次工作中发生一系列的违章行为。

(3)暴露出的问题

①管理不严,教育不够。这次事故的发生绝不是偶然的。是平时对职工安全思想教育不够,安全管理工作不严的必然结果。从形式上看,检修有工作票,送电有通知单,但在具体工作制订的过程中却马马虎虎,流于形式,以至于有些人养成了习惯性违章行为。检修人员不戴安全帽,转动机械试转不交回工作票等,也说明了领导人员对这些习惯性违章行为监督检查不够,制止不力,终于导

致了这次重大事故的发生。

②这次事故还暴露出检修班组没有认真执行每天开工前的两交底(技术、

安全)制度。工作负责人对工作组成员的行为监督检查不够,没有尽到安全组织工作的责任。有关规程制度不够完善,对转动机械检修中如何防止误启动,没有明确应采取的制动措施。风机检修平台原设计的固定栏杆只有300mm高,没有及时制作检修中应加高的活动栏杆,有些人员的技术素质太低,运行值班员对设备状态不甚清楚,对所担任的工作应执行的规程制度不够熟悉,这些教训都应该认真吸取。

(4)防范措施

①组织全厂职工认真学习《电业安全工作规程》,并考试,考试不合格者不得工作,直至合格为止。

104安全生产事故调查与案例分析

②组织生产人员认真学习厂颁发的《运行管理制度》、《电动机运行规程》及其他专业技术规程并进行考试。

③组织工程技术人员修订厂颁《停送电联系制度》、《电动机运行规程》,制订《实习人员管理制度》等并颁发执行。

④完善检修安全技术措施

a.进一步研究检修人员工作时防止转动机械误启动的制动措施。

b.机力塔风机检修时在工作平台周围加装不低于1m的临时遮栏,并根据需要装设安全网,工作完后拆除。

⑤凡进入检修现场的人员必须戴安全帽把它作为一项铁的记录贯彻执行,并列入安全考核制度,任何人不得违反。

⑥加强安全思想教育,党、政、工、团各部门,利用一切宣传工具(广播、电视、黑板报、宣传栏等),大力宣传“安全第一、预防为主”的方针,在全厂树立起“遵章守纪光荣、违章违纪可耻”的良好风气。

⑦各级安全第一责任人必须真正到位。必须亲自主持召开安全分析会(分场、班组每周一次,厂部每月一次)和检查基层安全活动情况。

⑧在加强思想教育的同时,由厂长发布制止违章违纪的禁令,坚决制止违章作业。