2020年7月7日14时10分许，山西曙光船窝煤业有限公司（简称船窝煤业）井下203轨道上山巷发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失225.1万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2020年7月9日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织河津市人民政府、公安局、总工会、应急管理局、能源局成立了事故调查组，并邀请河津市监察委员会参加，对事故展开调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施，现报告如下：

一、事故单位概况

（一）山西曙光煤焦集团有限公司

山西曙光煤焦集团有限公司组建于2002年6月，是一家集采煤、洗煤、炼焦、发电、建材、公路运输、铁路发运为一体的煤炭综合利用民营企业。集团注册资本2.18亿元，资产总额22亿元。集团公司下设四个子公司：山西曙光船窝煤业有限公司、山西曙光电力有限公司、山西曙光建材有限公司、山西曙光运输有限公司。

集团公司设置股东会、党委、董事会、监事会、经理层，总部设5个职能部室。现有职工2000人，其中党员58人。集团公司不设生产管理机构，仅对各子公司行政人事、产量、质量、工艺、消耗等指标进行考核，各子公司安全生产管理工作由各子公司负责。

（二）船窝煤业

山西曙光船窝煤业有限公司是山西曙光煤焦集团有限公司的全资子公司。2009年9月28日，经晋煤重组办发[2009]46号文件批复为兼并重组整合矿井，批准开采2#、10#煤层，井田面积12.8439km2。矿井核定生产能力120万吨/年，设计可采储量3869万吨，服务年限23年，其中2#煤层服务年限5年、10#煤层服务年限18年。原集团公司下属山西曙光诚信焦化有限公司于2017年9月并入船窝煤业。公司共有职工1229人（煤矿742人），资产总额12.09亿元（煤矿6.88亿元）。

1.矿井基本情况

船窝煤业矿井采用斜井开拓。通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。供电系统实现了双回路供电。矿井瓦斯等级为高瓦斯，根据《煤矿安全规程》规定，2019年度进行瓦斯等级测定，测定结果绝对瓦斯涌出量为16.80m3/min、相对瓦斯涌出量为6.85m3/t；回采工作面绝对瓦斯涌出量为7.86m3/min、相对瓦斯涌出量为3.34m3/t。煤层自燃倾向性为Ⅱ级自燃煤层。安全监控系统完善，运行正常。

2.矿井主要系统

（1）开拓开采

矿井现开采2#煤层，煤层平均厚度为5.85m。目前布置一个综采工作面、一个准备工作面，即201采区的20105综采工作面，202采区的20201准备工作面（设备尚未安装）；202采区两个掘进工作面，即20202运顺顺槽、202安全措施巷；203采区两个开拓掘进工作面，即203轨道上山、203运输上山。矿井共有3个井筒，即主斜井、副斜井、回风立井。主斜井：斜长786m，倾角13.5°，主要承担原煤提升、行人任务，兼做进风井和安全出口。副斜井：斜长532m，倾角23°，主要承担材料提升任务，兼做进风井和安全出口。回风立井：垂深185m，承担回风任务，兼做安全出口。

（2）通风

通风方式采用中央分列式，通风方法为机械抽出式。

（3）排水

矿健全了防治水管理机构，成立了防治水工作领导组，设立了地测防治水科，配备了2名水文地质专业技术人员，组建了21人（其中队长1名、技术员1名、探放水工19名）的专职探放水队伍。配备1台YCS1024矿用本安型瞬变电磁仪,5台ZYW-2000矿用隔爆型液压钻机。

矿井采用二级排水系统，采区水仓容量为618m3。在井底车场建有容量为1561m3的中央水仓。中央水泵房配置了3台DF280-43×6型多级泵，一用一备一检修。

（4）供电

①地面供电

矿井建设一座35KV变电站，主变压器选用2台SZ11-10000/35双绕组变压器，容量为10000KVA，1用1备。矿井为双回路供电，一回35  KV电源引自河津石庙梁110KV站35KV母线段；另一回35KV电源引自下化35KV变电站35KV母线段。

②井下供电

井下双电源分别取自地面变电所10KV不同母线侧，通过两条高压电缆（MYJV22-3×150mm2）沿副斜井电缆桥架敷设至中央变电所。中央变电所以10KV分别向201、202采区变电所供电。

（5）提升、运输

主斜井安装1部DTL100/32/1×400型带式输送机，电机功率400KW，带宽为1m，担负原煤提升任务；安装一部RJY45-35/1400（A）型架空乘人装置，电机功率45KW，担负人员上、下井运输任务。副斜井安装1台2JK-2.5型提升机，牵引矿车运输，担负矿井辅助提升任务。主、副斜井提升系统各种安全保护装置齐全。

（6）安全避险

矿井配备了安全监测监控、人员定位系统、通讯联络、压风自救、供水施救、紧急避险等六大安全避险系统，目前各系统运行可靠平稳。

①安全监测监控

安装1套常州天地KJ95X型煤矿安全生产监控系统，系统由地面中心站、地面及井下分站、不间断电源、瓦斯断电控制器以及各类传感器、信号电缆等组成。

②人员定位

安装1套常州天地KJ69J型煤矿井下作业人员管理系统，设有17台人员定位分站及电源，在主副斜井口、主副斜井底、回风立井井口及井下施工巷道等处设置读卡器，共设置读卡器62台。

③通讯联络

安装1套常州天地KTJ4H型矿用调度通信系统，实现井下通信网络全覆盖。安装1套常州天地 KXT23型矿用语音广播系统，井下设有播放音响。安装1套常州天地KT28C型矿用无线通讯系统，采用TD-CDMA信号传输，井下安装18台矿用本安型广播分站，22台无线基站，实现矿用无线通讯。

④压风自救

矿井建设了地面空压机房，安装3台BLT-350A/8型空气压缩机，1台使用，2台备用。大巷及顺槽巷道中每隔100m设置一组三通及阀门。主副斜井、主要进回风巷、采掘工作面、车场等重要场所安装了ZYJ型压风自救装置。

⑤供水施救

矿井供水施救（ZYJ型）系统水源引自高山水池，管道沿主、副斜井引入井下，送至采掘工作面及所有工作地点。在运输巷道中每隔50m设有1组供水三通阀门，其它巷道每隔100m设有1组供水三通阀门。主副斜井、主要进回风巷、采掘工作面、车场等重要场所安装了供水施救装置。

⑥紧急避险

井下建有三个避难硐室，在副斜井井底车场附近建有一座可容纳80人的永久避难硐室；在201采区的2#运输下山与2#轨道下山之间建有一座可容纳80人的201采区避难硐室；在202采区的采区集中轨道大巷与采区集中运输大巷之间建有一座可容纳80人的202采区避难硐室。

3.安全管理机构

船窝煤业设矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风副矿长6名矿级领导，设生产、机电、运输、“一通三防”、防治水、安全6名副总工程师，设调度室、安全科、生产技术科、机电科、通防科、地测防治水科、设备材料科、财务科、办公室等职能部门，安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定配备齐全。

（三）矿井证照

船窝煤业各类证照齐全有效，采矿许可证证号：C1400002009111230042947，有效期自2012年8月29日至2032年8月29日。安全生产许可证证号：(晋)MK安许证字[2018]X187Y1B1,有效期自2018年9月5日至2021年9月4日。营业执照统一社会信用代码为：91140000563590032E，有效期自2018年8月27日至2040年11月11日。

二、事故地点概况及设备安装有关规定

（一）事故地点概况

事故地点位于井下203轨道上山开口处，203轨道上山共掘进12m，巷道为矩形断面，断面面积16.66㎡，宽4.9m，高3.4m，巷道采用锚网支护。

203轨道上山使用1台三一重型设备有限公司生产的EBZ160型综掘机掘进，准备安装1部山东矿机集团有限公司生产的SGB620/40T刮板输送机进行掘进初期的原煤运输，原煤通过刮板输送机运至带式输送机（山东淄博鲁航电动滚筒厂生产，长度85m，带宽0.8m），再通过202采区集中运输系统运至地面。

（二）设备安装有关规定

船窝煤业《203采区轨道上山掘进工作面作业规程》中40T刮板输送机安装、运行、拆除安全管理2.2条：“40T刮板运输机最重的部位为机头，约1800kg，在安装时采用2台5吨的手拉葫芦进行起吊作业”。

《203采区轨道上山掘进工作面作业规程》第十一节《井下起吊设备重物操作安全规程》第三条：“设备部件起吊前及起吊过程中，严禁人员站在起吊位置正、斜下方。在起吊点附近5m以内不许有其他闲杂人员”。

三、事故发生前安全检查情况

2020年1月1日至7月7日，船窝煤业自检18次，查出一般隐患108条，已全部整改完毕；河津市应急管理局检查13次，查出一般隐患160条，已全部整改完毕。

四、事故发生经过及应急处置评估

（一）事故发生经过

2020年7月7日，早班6时20分开班前会，掘进队副队长周瑞安排班长高存珍、掘进司机邸换军及支护工周林忠、宋志刚、吕宝庆、张拴珍、宋李峰、张兵芳共8人到井下203轨道上山开口处延伸皮带和安装刮板输送机。8时10分左右，8人先后到达作业地点。作业地点现场情况为：刮板输送机机头已运至安装地点附近，皮带机尾没有拉到位；综掘机后支撑和铲板放下，综掘机履带被撑了起来，同时夜班使用综掘机、滑轮、钢丝绳拉皮带的方式依然保持着。8人就继续沿用夜班拉皮带的方式开始延伸皮带，皮带延伸完成之后，开始安装刮板输送机机头。

高存珍把滑轮挂到了起吊锚索上，接着指挥综掘机司机邸换军操作综掘机，吕宝庆在综掘机旁边观察履带上的钢丝绳。邸换军操作综掘机，综掘机履带向前转动，通过钢丝绳的牵引将刮板输送机机头吊起。第一次把刮板输送机机头起吊到距底板约1.5m时，除邸换军、吕宝庆外的其余6人开始在刮板输送机机头下方打木垛，木垛打完之后将刮板输送机机头落到木垛上。由于刮板输送机机头方向与巷道掘进方向不一致，邸换军再次操作，将刮板输送机机头吊起，刮板输送机机头前高后低，尾部一直拖在地上，无法调整方向。邸换军继续操作综掘机将刮板输送机机头提升至离底板约1.8m时，高存珍等6人手推刮板输送机调整角度。在调整过程中，综掘机履带上固定钢丝绳的销子脱落，导致刮板输送机机头失去拉力突然落下，张兵芳躲闪不及，头部被刮板输送机机头压在木垛上。

事发后，众人找来皮带纵梁钢管、钻杆，以木垛为支点，从一侧撬起刮板输送机机头，邸换军从腰部抱着张兵芳，将其从刮板输送机机头下方拉出。人员救出后，平放至地上,张兵芳头部被压变形、渗血，眼珠突出眼眶。救援过程中班长高存珍开始向队部汇报，但是掘进队办公室电话无人接听，于是安排邸换军、吕宝庆找寻其他电话再次汇报，邸换军、吕宝庆走到距事故地点最近的电话汇报还是无人接听，于是决定升井汇报。宋李峰、张拴珍由于害怕先后离开事故地点升井。14时20分左右掘进队副队长周瑞打电话询问现场工作进度，班长高存珍向周瑞汇报井下出事了。周瑞立即向生产副矿长马正平汇报。马正平安排调度室副主任刘洪良迅速向相关部门和领导汇报，随后便同周瑞入井查看情况。矿长朱利军接到汇报后立即通知启动应急救援预案，安排井下人员前往事故地点进行救援，并联系相关部门准备好单轨吊、救护车。马正平、周瑞二人14时38分入井，15时31分到达事故现场，查看伤员情况后立即组织现场人员使用锚杆、网片制作简易担架将张兵芳抬出，张兵芳17时15分升井后立即被送往河津市圣济医院。19时50分，张兵芳经抢救无效确认死亡。

（二）事故报告情况

2020年7月7日14时10分许事故发生，16时45分，船窝煤业矿长朱利军分别向河津市应急管理局、山西煤矿安全监察局临汾监察分局进行了报告，报告时间超过规定，属迟报。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，未能及时启动应急救援预案。

五、事故现场勘查及技术分析

（一）勘查路线

7月1

0日、12日:地面—主斜井—10#行人通道—202采区集中运输大巷—202采区回风联巷—202轨道大巷—203轨道上山开口处（事发地点）。

（二）地面勘查情况

经查证掘进队7月7日6时20分召开早班班前会会议记录、当班出勤表和人员定位轨迹，掘进队当班出勤8人，其中事故发生的整个区域作业人员为8人（班组长高存珍、综掘机司机邸换军、周林忠、宋志刚、宋李峰、张拴珍、吕宝庆、张兵芳），均为班前会安排的事故发生作业区域入井作业人员。

（三）井下事故现场勘查情况

7月10日、12日，事故调查组对事故现场进行了勘查，找到了事发当时作业用的滑轮、钢丝绳（φ15.5mm）、综掘机履带上固定钢丝绳用的同类型插销。部分现场作业人员对事故发生时吊装方式进行了模拟。

（四）事故原因分析

7月10日、7月12日，事故调查组现场勘查：203轨道上山开口处刮板输送机电机、液力耦合器、减速器三个驱动部件组装在一起，刮板机机头溜槽与一节过渡槽组装在一起，全长约3.2m。驱动部整体已经与机头溜槽连接在一起，倾斜放置在用方木搭好的木垛上，机头（减速器端）底部距底板1.03m,机尾（电机端）位置距底板约0.7m，在刮板输送机过渡溜槽附近左、右各搁置一节刮板输送机中部槽（1.500×0.62×0.18m）。综掘机右后支撑及机体上有钢丝绳的摩擦痕迹。死者张兵芳事发时戴的安全帽（事发后被矿方收存）变形严重，左侧横向受压塌陷、右侧纵向受压塌陷、帽带及头灯全部脱落。

根据7月7日河津圣济医院抢救记录：死者张兵芳17时15分从矿井运至地面后，意识丧失，头颅严重畸形，呼吸、心率、血压均未测及，双侧瞳孔无法观察，颈动脉博消失，未闻及心音及呼吸音，生理反应消失。

经现场勘查、模拟、问话和分析，事故调查组认定：早班现场作业人员违章使用综掘机履带做牵引动力，利用钢丝绳和滑轮进行起吊作业，在调整刮板输送机机头角度时，综掘机上固定钢丝绳和履带的销子脱落，致使刮板输送机机头失去拉力突然落下，张兵芳躲闪不及,头部被压在刮板输送机机头和木垛中间。

（五）事故时间认定

经调查，认定事故发生时间为：2020年7月7日14时10分许。

（六）事故地点认定

根据调查笔录和技术组现场勘查分析，认定事故发生地点为：井下203轨道上山开口处。

（七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)，事故共造成直接经济损失225.1   万元。

（八）事故类别及等级

依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为机电事故；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，本起事故等级为一般事故。

六、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

当班班长违章指挥、作业人员违章起吊刮板输送机机头时，钢丝绳从综掘机履带连接处脱开，刮板输送机机头坠落，砸在张兵芳头部，是造成这起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）作业人员现场安全风险辨识不足，自保互保意识差，安全观念淡薄，是造成这起事故的主要原因。

（2）安全管理人员履职不到位，作业现场监管缺失，是造成这起事故的重要原因。

（3）安全培训不到位，作业规程执行不力，安全生产责任制落实不到位，是造成这起事故的又一原因。

（4）河津市煤矿安全监管部门监管不力，是造成这起事故的另一原因。

（二）事故性质

经调查组认定，本事故是一起生产安全责任事故。

七、责任划分与处理建议

（一）不再追究责任人员

1.张兵芳，男，1972年1月出生，初中学历，群众，掘进队支护工，安全意识淡薄，违章作业，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，故不予追究。

（二）移交司法机关依法处理人员

2.高存珍，男，1971年12月出生，文盲，群众，掘进队当班班长，负责当班安全生产工作，为当班安全生产第一责任人。安全技术措施在现场执行不力，违章指挥、违章作业，对事故的发生负有直接责任。

建议：根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，移交司法机关依法追究其刑事责任。

（三）给予政务处分、行政处罚或其他处理人员共13人

3.吴彦兵，男，1971年4月出生，中专学历，群众，事故当班巡检安全员，负责当班安全检查工作。未按规定对事故地点安全巡检，对这起事故的发生负有主要责任。

建议：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，撤销其安全检查工特种作业操作证；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，对其给予警告、罚款5000元。

4.蔡家智,男，1980年7月出生,大专学历，群众，掘进队当班跟班副队长，负责当班重点工程现场监督指挥工作。提前出井，未对当班重点工程现场监督指挥，对这起事故发生负有主要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，撤销其副队长职务；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款10000元。

5.周瑞，男，1989年8月出生，中专学历，群众，掘进队副队长，负责203轨道上山掘进工作面全面工作。现场安全管理不到位，对这起事故的发生负有主要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，撤销其副队长职务；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，对其给予警告、罚款10000元。

6.杨吉民，男，1989年4月出生，大专学历，群众，掘进队队长，负责全队安全生产工作。作业规程未落实到现场，对本队安全工作疏于管理，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，撤销其队长职务；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，对其给予警告、罚款10000元。

7.贾银博，男，1986年4月出生，大专学历,群众，掘进队技术员，负责掘进队培训工作。规程措施贯彻不到位，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款5000元。

8.解良，男，1967年11月出生，大专学历，群众，生产技术科科长，负责技术措施的编制及贯彻落实工作。技术管理不到位，作业规程未落实到现场，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款5000元。

9.马元平，男，1983年4月出生，大专学历，群众，安全科科长，负责矿井安全检查、隐患排查等工作。对作业规程执行情况监督检查不力，反“三违”力度不够，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款5000元。

10.闫幸倩，男，1986年6月出生，本科学历，中共党员，地测副总工程师，负责矿井地测防治水技术工作。事故当班带班矿领导，未按规定对重点工程、关键环节检查巡视，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予其党内警告处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款10000元。

11.马正平，男，1980年1月出生，大专学历，群众，生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行管生产必须管安全的规定，现场管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其撤职处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款10000元。

12.杨银华，男，1970年9月出生，本科学历，群众，安全副矿长，负责矿井安全管理、培训工作。安全管理、培训不到位，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其记过处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款5000元。

13.朱利军，男，1986年5月出生，本科学历，中共党员，矿长，负责矿井全面工作，为矿井安全生产第一责任人。安全管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任；对事故迟报负有直接责任。

建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款规定，给予其党内严重警告处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项规定，对其罚款88917元（上一年年收入的80%=111146.25×80%=88917）；根据《山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法》第十一条第（七）项规定，给予其记6分。

14.程志强, 男，1989年3月出生，大专学历，中共党员，河津市煤矿安全监管五人小组成员，负责矿井机电专业安全监督检查工作。日常安全监督检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予其党内警告处分。

15.赵光，男，1993年10月出生，本科学历，群众，河津市应急管理局驻矿专员，负责船窝煤业安全监管工作。安全监管不到位，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第（九）项规定，给予其政务警告处分。

（三）对船窝煤业实施行政处罚的建议

1.根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议对船窝煤业处以30万元人民币罚款。

2.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂扣船窝煤业安全生产许可证。

3.事故发生后，船窝煤业未按规定及时上报事故情况,建议根据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项规定，对船窝煤业给予警告，并处10万元人民币罚款。

4.根据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知》（晋政办发〔2012〕34号）第四条第二款的规定，建议对船窝煤业实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复工复产验收程序，合格后方可恢复生产。

八、防范和整改

措施

（一）船窝煤业要加强职工安全教育培训，教育职工遵守安全规章制度,提高职工素质，强化安全意识，提升职工自保互保及应急处置能力。

（二）船窝煤业要深刻汲取事故教训, 牢固树立“安全第一”的理念，健全安全管理制度，强化现场作业管理，确保重点工程、重点环节管理到位。

（三）船窝煤业要针对连续五年内发生四起事故的教训进行认真分析总结，在全公司开展专项整治活动，举一反三，坚持不懈地开展反“三违”活动，夯实基础管理工作。

（四）河津市人民政府及煤矿安全监管部门要结合本次事故组织全市煤矿企业开展警示教育活动，进一步加强企业风险点预控和岗位风险防控管理，落实安全管理措施，切实履行政府监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，有效防范和遏制生产安全事故。