一、事故经过

2017年1月22日，岸桥业务部在二期码头QC8进行更换陆侧小车钢丝绳工作。15点20分左右在收紧钢丝绳时，员工甲负责调整钢丝绳余量，工序为先用铁链将钢丝绳固定并用天吊拉起，再将余量钢丝绳逐圈倒出。在调整过程中固定钢丝绳的铁链突然松动，导致钢丝绳重新压回滚筒，将员工甲左手中指第一指节最前端压伤，随后送往医院，经医生诊断为中指末端肉皮缺损。

二、事故原因分析

1、固定钢丝绳的铁链只缠绕了两道，固定不牢靠，导致调绳时铁链松脱，钢丝绳重新压回滚筒；

2、现场作业人员没有对钢丝绳固定情况进行二次确认，没有采取双重保护措施；

3、现场安全监护不到位。

三、事故防范和整改措施

1、针对事故暴露出的问题，组织各业务部门对重点作业流程存在的风险进行辨识和评估，根据辨识和评估结果对相关操作规程进行修订；

2、钢丝绳更换作业流程以及岸桥维护保养安全操作规程中增加以下条目：“当需要用手在钢丝绳、钢索上进行检查、润滑、检修或其他操作时，必须远离挤压点，禁止靠近”；

3、调整钢丝绳前，必须确认钢丝绳固定牢靠（用铁链缠绕三道以上），方可进行调绳作业；

4、要求员工用手抓钢丝绳时不要采用握式，要抓住钢丝绳的两侧进行收放作业；

5、严格执行互联保规定，作业人员、协作人员和监管人员做好相互提醒和监护。