2016年3月4日14点15分左右，位于盐马路西侧，腾飞路南侧，由江苏明华建设有限公司承建的水岸名都紫荆园Z-17号楼建设工程，在施工过程中，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约80万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，11月18日，由市安监局、监察局、公安局、总工会、城乡建设局等部门和单位相关人员组成了市政府事故调查组，同时邀请市检察院派员参加，并聘请专业技术人员组成专家组一并参加事故调查。事故调查组通过收集相关资料、查阅建设项目安全管理台账、取证分析、询问有关当事人并根据专家组的分析意见，现已查明事故发生的经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，对相关事故责任者提出了处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

（一）事故发生相关单位概况

1.发包单位：盐城市泰特房屋开发有限公司（以下简称：泰特开发公司）概况：该公司成立于1998年11月30日，位于盐城市城南新区黄海街道水岸名都苑文斓园，法定代表人戚晓云，注册资本2000万元人民币，房地产开发经营二级资质。

2.施工总承包单位：江苏明华建设有限公司（以下简称：明华建设公司）概况：该公司成立于2008年1月24日，位于盐城市盐都区潘黄街道杨坝居委会杨东路2号，法定代表人朱开明，注册资本10088万元人民币，经营范围：建筑工程施工总承包、市政公用工程总承包等，该公司具有建筑工程施工总承包一级资质，2011年8月18日换领《安全生产许可证》，编号（苏）JZ安许证字〔2008〕090055-1，有效期至2017年7月17日。

3.劳务分包单位：盐城市明华建筑劳务有限公司（以下简称：明华劳务公司）概况：该公司成立于2010年11月9日，位于盐城市区柳岸花城2幢，法定代表人郭仁模，注册资本1508万元人民币，经营范围：砌筑作业、抹灰作业、混凝土作业等工程分包，2011年10月17日换领《安全生产许可证》，编号（苏）JZ安许证字〔2011〕090031-1，有效期至2017年10月12日。

4.监理单位：盐城市成业建设工程监理有限公司（以下简称：成业监理公司）概况：该公司成立于1998年11月6日，位于盐城市区海龙路27号海龙大厦4楼，法定代表人张素英，注册资本300万元人民币，经营范围：建筑工程监理，工程招标代理。房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质。

（二）工程基本情况

水岸名都紫荆园Z-17号楼工程项目总建筑面积23982平方米，占地面积1000平方米，建筑高度72.5米，地上22层，地下2层，主体结构为剪力墙，合同造价约4647万元。

2013年5月13日，经盐城市发展和改革委员会批复（盐发改审〔2013〕79号），同意开工建设。2014年1月21日，取得盐城市规划局《建设工程规划许可证》（建字第320901201410001号），2014年7月30日，取得盐城市城乡建设局《建设工程施工许可证》（编号：320900020140009）。2015年5月工程主体施工，2015年11月工程主体完工，2016年3月浇筑楼面混凝土地坪。

（三）工程发包情况

2014年5月26日，泰特开发公司与明华建设公司签订了《建设工程施工合同》。工程承包范围：土建（含桩基）、一般水电安装、消防工程等施工。项目经理严宏存，技术负责人张林泉，安全员石巧凤。

2014年7月4日，明华建设公司和明华劳务公司签订了《建筑劳务分包合同》并报盐城市建筑工程管理处备案。水岸名都紫荆园2-17号楼工程项目明华劳务公司施工现场负责人许洪荣，施工队长刘文明。

2016年1月，无资质个人祁杏友经人介绍，找到明华劳务公司施工现场负责人许洪荣，商谈承揽水岸名都紫荆园Z-17号楼楼面混凝土地坪施工事宜，双方口头约定，以每平方米6元的价格将楼面混凝土地坪施工劳务分包给祁杏友，施工人员由祁杏友负责召集。

（四）项目监理情况

2013年6月，泰特开发公司与成业监理公司签订了水岸名都紫荆园Z-17号楼工程《建设工程委托监理合同》，监理范围包括土建、桩基、消防、安装、附属等全部范围内的监理服务。2014年12月份成业监理公司项目监理部进驻水岸名都紫荆园Z-17号楼施工现场，总监理工程师蔡宏根，专监金吉祥，监理员陈跃。

（五）混凝土搅拌机情况

由于工程施工已结束，搅拌机已拆除，根据公安机关提供的事发现场照片和资料分析，工程主体施工时，明华劳务公司在水岸名都紫荆园Z-17号楼西侧用钢管搭设一个简易防护棚，防护棚内安装一台混凝土搅拌机（型号为JZM350），外形尺寸（长×宽×高）3800×2050×2690，该搅拌机采用橡胶托轮摩擦转动，属转搅拌，反转出料式混凝土搅拌机，防护棚西侧设有配电箱和搅拌机控制开关。

二、事故发生经过和事故救援报告情况

（一）事故发生经过

2016年3月3日，祁杏友召集严汉清等12名劳务人员进场开始施工作业。其中，严汉清负责操作混凝土搅拌机，吴正国、吕芳负责搬运砂石料，李大桂、祁云礼负责运送混凝土，其他人员负责浇筑并找平楼面地坪。

2016年3月4日14点15分左右，施工人员吴正国、吕芳到搅拌机北侧搬运砂石料，临走时，吕芳看到操作人员严汉清在搅拌机运转过程中，站在放平的料斗上，使用木棒清理搅拌筒进料口物料，当吕芳运回砂石料时，发现严汉清夹在搅拌机的横梁上，其左臂被夹在料斗和搅拌筒之间，人已失去知觉。

（二）事故救援和善后处理情况

事故发生后，现场施工人员组织了救援，吕芳、吴正国立即关掉配电箱和搅拌机控制开关。明华劳务公司施工现场负责人许洪荣、施工队长刘文明及时赶到现场，使用切割机切断搅拌机钢缆绳之后，两人把严汉清抬了下来，许洪荣、吕芳等人立即用车将严汉清送到盐城市第一人民医院进行抢救，3月4日16时51分左右，严汉清因严重挤压伤、失血性休克，被诊断临床死亡。

3月4日17点30分左右，死者严汉清儿子严金喜、女儿严金花闻讯赶到医院时，死者已被送到盐都区秦南殡仪馆，严金喜随即拨打“110”报警。19时15分左右，市公安局亭湖分局进行事故现场勘验检查，调查了解事故情况并积极做好善后处理工作。22时左右，明华劳务公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理结束。

（三）事故报告情况

2016年10月，市有关部门对生产安全事故信息进行联合互通时发现，2016年3月4日，亭湖区盐马路水岸名都建设工程施工现场发生一起机械伤害事故，造成混凝土搅拌机操作人员死亡。根据盐城市安监局关于核报生产安全事故的通知要求，亭湖区安监局开展初步核查，情况属实。

经事故调查组查明，事故发生后，明华劳务公司施工现场负责人许洪荣立即向明华劳务公司分管负责人许洪新、主要负责人郭仁模报告了事故情况，但是没有按规定上报明华建设公司项目部和成业监理公司监理部。明华劳务公司主要负责人郭仁模、分管负责人许洪新接报后，未及时、如实向建设部门、安监部门报告事故情况，也未向明华建设公司、成业监理公司、泰特开发公司汇报。3月5日上午，项目部经理严宏存听到工地上有人说搅拌机出事，有人员受伤送到医院，就向许洪荣了解情况，许洪荣说搅拌机操作工把膀子弄伤了，人已送医院抢救没事了，之后，严宏存便没有再过问。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。严汉清，男，1952年1月14日出生，混凝土搅拌机操作工，家住盐城市盐都区龙冈镇万家村一组23号，身份证号：320911195201143418。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约80万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

操作人员违章作业。经专家分析，因搅拌机长期运转，搅拌筒进料口形成砼结块，影响料斗进砂石料。操作人员在搅拌机未断电仍在运转的情况下，站在放平的料斗上用木棍清理搅拌筒进料口处结块，因料斗意外提升，导致操作人员被夹在搅拌筒进料口和料斗之间。其行为违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2011）8.2.8“搅拌机运转时，严禁进行维修、清理工作。”的有关规定。

（二）间接原因

1.明华建设公司安全生产管理工作不落实。项目部未对浇筑水泥地坪的施工人员开展安全教育培训和安全技术交底，安全检查和隐患整改工作不到位，未能及时检查发现和消除事故隐患，未发现并制止操作人员违章作业，未按《建设工程安全生产管理条例》第三十四、三十五条规定，对混凝土搅拌机进行安全验收，未定期进行检查、维修和保养，是这起事故发生的主要原因。

2.明华劳务公司安全意识淡薄，施工现场安全管理工作不落实。非法分包劳务工程，未配备施工现场专职安全管理人员，未对浇筑水泥地坪的施工人员开展安全教育培训，操作人员违章作业，混凝土搅拌机未经安全验收擅自使用，是这起事故发生的主要原因。

3.成业监理公司未严格执行《建设工程安全监理规章》，未认真履行监理工作职责，监理工作把关不严。未严格审查明华劳务公司非法分包劳务工程情况，未履行搅拌机安全验收手续，施工现场巡视检查不到位，对存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，是这起事故发生的次要原因。

4.泰特开发公司安全生产统一协调、管理工作不到位。对项目施工单位安全生产工作监督检查不力，对存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，是这起事故发生的次要原因。

（三）事故性质

经调查认定，这起事故是一起生产安全责任事故。

五、相关部门履职情况

根据建设单位申报，盐城市建设安全管理监督站对项目总承包单位的安全生产许可证、管理人员考核证书、项目施工安全技术措施、特种作业人员持证上岗、重大危险源清单和安全管理措施等情况进行了审查。同时，对项目开工安全生产条件进行了复查。2014年7月10日，办理了《建设工程安全监督通知书》，建设单位予以签收。

2014年10月20日，盐城市建设安全管理监督站工作人员组织对该项目进行了安全交底和安全告知，并对建设单位、施工单位、监理单位安全生产工作进行检查，明确了参建各方安全主体责任。按照《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》和《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的相关要求，市建设安全管理监督站监督人员在基坑施工阶段、主体施工阶段、项目封顶阶段、装饰装修阶段，对施工现场责任主体履行安全生产监管职责情况、重大危险源论证、公示及实施情况、施工现场安全生产法律、法规、标准执行情况进行了检查。针对项目重大危险源管理、管理人员在岗到位、特种作业人员持证上岗和安全教育、临时用电设置、脚手架搭设、临边防护设置、起重机械管理等重点方面进行了多次检查，共发现各类安全隐患38条，开具检查记录3份、安全隐患整改通知单3份和局部停工整改通知单2份。对各类安全隐患提出具体整改要求，并督促责任单位落实整改。

盐城市建设安全管理监督站虽然对水岸名都紫荆园Z-17号楼工程施工期间危险性较大的分部分项施工进行了较为全面的监督管理，但对工程施工后期项目部管理人员履职、劳务分包等情况监管不到位。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.严汉清，男，64岁，工程劳务人员，混凝土搅拌机操作工。安全意识淡薄，违章作业,在搅拌机运转情况下，擅自进行清理工作，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.许洪荣，男，43岁，明华劳务公司施工现场负责人。安全生产意识淡薄，非法分包劳务工程，对项目施工现场安全管理不力，未对施工人员进行安全教育培训，操作人员违章作业。混凝土搅拌机未经安全验收擅自使用，未能及时检查发现和消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由市安监局依法对其进行行政处罚。

3.石巧凤，女，49岁，明华建设公司项目部安全员。未认真履行安全员职责，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，操作人员违章作业。未组织对混凝土搅拌机进行安全验收，对施工机具和施工现场存在的安全隐患未能及时检查发现和落实整改到位，对事故发生严重失察，对这起事故发生负有主要责任。建议由市城乡建设局依法对其进行行政处罚。

4.严宏存，男，35岁，明华建设公司项目部经理。作为项目部安全生产第一责任人，项目部安全管理不力，未对施工人员进行安全教育培训，操作人员违章作业。未组织对混凝土搅拌机进行安全验收，对施工机具和施工现场存在的安全隐患未能及时检查发现和落实整改到位，对事故发生严重失察，对这起事故发生负有主要责任。建议由市城乡建设局依法对其进行行政处罚。

5.张林泉，男，44岁，明华建设公司分管安全生产副总经理、项目部技术负责人。公司安全生产检查工作不力，项目部未对施工人员进行安全教育培训，操作人员违章作业。施工机具安全管理工作不到位，对事故发生严重失察，对事故发生负有次要责任。建议由市城乡建设局依法对其进行行政处罚。

6.蔡宏根，男，46岁，成业监理公司总监理工程师。未认真履行安全监理职责，监理部未严格审查非法劳务分包工程情况，对施工现场存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，对发生的事故失察，对这起事故发生负有次要责任。建议由市城乡建设局依法对其进行行政处罚。

7.许洪新，男，42岁，明华劳务公司分管安全生产副总经理。未配备施工现场专职安全员，对施工现场安全检查指导不力，对这起事故发生负有次要责任。建议由市安监局依法对其进行行政处罚。

8.郭仁模，男，55岁，明华劳务公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，公司安全生产责任制不落实，未配备施工现场专职安全员，对施工现场安全生产工作检查指导不力，对这起事故发生负有次要责任。建议由市安监局依法对其进行行政处罚。

9.朱开明，男，51岁，明华建设公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，公司安全生产责任制不健全，安全生产管理工作不到位，对项目部安全生产工作检查指导不力，对事故发生负有次要责任。建议由市安监局依法对其进行行政处罚。

10.明华建设公司。安全生产管理工作不落实。项目部未对浇筑水泥地坪的施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，操作人员违章作业，未按规定对混凝土搅拌机进行安全验收，且日常维护保养不到位，安全检查和隐患整改工作不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对发生的事故失察，对事故发生负有主要责任。建议由市安监局、市城乡建设局依法对其进行行政处罚。

11.明华劳务公司。安全意识淡薄，施工现场安全管理不到位。未按规定配备专职安全管理人员，非法将劳务工程分包给个人，以包代管，未对浇筑水泥地坪施工人员进行安全教育培训，操作人员违章作业，混凝土搅拌机未经安全验收擅自使用，对事故发生负有主要责任。建议由市安监局、市城乡建设局依法对其进行行政处罚。

12.成业监理公司。未认真履行监理工作职责，安全监理工作把关不严。未能审查发现明华劳务公司非法分包劳务工程情况，未按规定履行搅拌机安全验收手续，施工现场巡视检查不到位，对存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，对发生的事故失察，对事故发生负有次要责任。建议由市安监局依法对其进行行政处罚。

13.泰特开发公司。安全生产统一协调、管理工作不到位。对项目实施单位安全生产监督检查不力，对存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，对事故发生负有次要责任。建议由市安监局依法对其进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）充分认识安全生产工作的极端重要性。相关事故单位要深刻吸取这起事故的教训，从根本上强化安全意识，坚决克服重生产、重效益、轻安全、轻投入的思想和侥幸心理，牢固树立安全生产责任意识和法律意识，坚守安全生产红线，切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识，坚决把安全生产各项工作措施落到实处。要按有关规定报告事故情况，不得有瞒报、谎报行为。

（二）严格落实安全生产责任制。相关事故单位要认真贯彻落实《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，真正落实安全生产主体责任，强化企业法定代表人负责制和项目经理负责制，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程。要进一步加大安全检查力度，治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等违法违规行为。

（三）切实加强建筑工程施工管理。建设工程施工单位要加强工程劳务分包管理，抓好施工人员安全教育培训管理，认真遵守施工机具管理规定，做好安全施工技术交底，落实专职安全生产管理人员现场监督。监理单位要强化工程劳务分包审查，严格履行施工机具安全验收手续，加强操作人员安全培训督查考核，对施工全过程开展“无缝隙”安全巡查，及时发现和制止违规施工作业，确保事故隐患能够得到及时有效整改，坚决防止各类事故发生。

（四）加大事故隐患排查治理工作力度。建设行政主管部门要进一步加大建设工程监管力度，围绕工程分包、安全组织机构、重大分部分项施工、人员安全技术培训，施工机具管理等重点领域深化“打非治违”专项行动，定期开展安全生产大检查，严厉打击建筑工程领域违法违规行为，认真排查事故隐患，强化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，对发现的事故隐患要严格落实整改监控责任，确保全市建筑行业安全生产形势稳定好转。