2017年12月14日23点40分左右，位于市经济开发区管委会扬子津街道辖区的海信容声（扬州）冰箱有限公司（以下简称“扬州海信”）内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。接报后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、开发区安环局等单位组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅资料、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故涉及单位概况

广东海信家电有限公司，以下简称“广东海信”，成立于1999年11月24日，地址：佛山市顺德区容桂街道办事处德胜居委会容奇大道东1号，统一社会信用代码：91440606231952607U，法定代表人：贾少谦；注册资本：5740.51万元，公司类型：有限责任公司（外商投资企业投资，私营）；经营范围：生产经营金属制品、塑料制品、模具、电暖气、消毒柜、CD及DVD清洁用品、电子零配件、自动化设备等。

扬州海信成立于2003年7月3日，地址：扬州市鸿扬路9号、19号，统一社会信用代码：91321091750528314L，法定代表人：刘景杭；注册资本：4444.79万美元，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；经营范围：生产节能环保型冰箱及其他节能制冷电器产品等。

扬州海信和广东海信均是海信科龙电器股份有限公司下属子公司，两家公司为委托加工合作单位，广东海信在扬州海信厂区设立生产基地，负责扬州海信冰箱用钣金材料加工。其生产设备、人员均由广东海信进行日常管理、工作安排、设备维护等。两家单位每年签订年度采购合同，包含安全环境协议。发生事故的A厂房金属三车间U壳风冷侧板成型C线（以下简称“U壳C线”）属于广东海信使用的生产线。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故现场图示

（二）事故发生经过和救援

12月14日晚22点20分左右，广东海信在扬州海信A厂房金属三车间生产线的作业员工钱秀军发现U壳C线没有板材传送过来，22点30分左右拨打U壳C线主操孔祥鹏电话发现无人接听，便前去查看，期间仅发现设备停止生产，未发现孔祥鹏本人。随后，钱秀军拨打U壳D线主操李任飞电话，请他帮忙查看U壳C线怎么没有板材了。22点40分左右，李任飞从U壳C线下线区向冲压段进行巡查，来到控制台，见到钱秀军。见面后，李任飞查看冲切段时发现孔祥鹏右手卡在设备冲切2段冲切模位4号与5号模具下方的丝杆处，人倒在冲切模位之间区域，两人呼喊孔祥鹏，无应答。李任飞立即把设备切换成手动状态，关闭设备液压站，并拨打电话汇报当班见习主任袁晃。钱秀军拨打了110报警电话和120急救电话。22点50分左右设备工程师徐浩赶到现场，将设备电源关闭，李任飞、徐浩、陈悦三人将孔祥鹏从设备冲切模位处移出，等待救援。120救护车赶到后将孔祥鹏送至扬州市第一人民（西区）医院进行救治。23点50分医院宣布孔祥鹏死亡。事故发生当日，开发区安环局接报后赴现场进行了调查了解。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。

孔祥鹏，男，29岁，扬州市邗江区头桥镇红桥集镇红星路6-8号，广东海信U壳C线主操。

本次事故造成直接经济损失约133万元。

四、事故发生的原因及事故性质

经查阅资料：广东海信在扬州海信厂区制定了“金属三车间安全组织架构”，生产线有专人管理负责，日常对员工组织开展“三级安全教育”，建立了教育台账。制定了安全生产相关制度措施，其中包括《自动侧板U壳线设备安全环境操作规程》，明确“操作过程中，未经安全和操作培训的非指定人员严禁靠近设备，操作人员不得将手、脚伸到机械活动部位：冲切、转动部位，不得站在移动部位：冲切机架、机械手等”；“操作过程中，如发现异常情况，如电机不转、液压不动作、有漏油喷油等，必须立即停车，找维修人员前来检查”。

经调查询问：在事故发生前，12月14日22点左右，员工冯建平（工作职责：修补不良品和转型号）见到孔祥鹏，告知发现其生产线出来的板材有一个不良品，上面有一条划痕。另据同生产线的操作工讲述，日常生产线上出现一些小问题也不会停机，一般都是一个人调试解决的。

经现场查看：U壳C线周边设置了安全护栏，安全护栏门禁也设置了开门停车的应急装置，但护栏没有将设备全部围住，人员有进入生产线的可能。

事故调查组现场拍摄照片3张，制作询问笔录10份。

依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）以及事故现场查看、调查分析，认定引发这起事故的原因如下：

（一）直接原因

孔祥鹏在U壳C线未停止运行的情况下，违规进入生产现场，靠近冲切机床，导致被冲切模块挤压，后经抢救无效死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、安全教育培训不到位。未有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。日常监管不到位，平时生产现场也存在未经许可、未停机便进行故障排除的违章操作现象。

2、生产安全事故隐患排查治理不到位。未能及时排查出U壳C线存在的生产安全事故隐患，未能有效隔绝生产过程中作业人员与设施设备直接接触的可能，存在机械伤害安全隐患。

（三）事故性质

基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及对事故责任者和责任单位的处理建议如下：

（一）直接责任者

孔祥鹏，男，广东海信员工，未执行设备安全操作规程，违规进入生产线，在未停车的情况下检修设备，触碰运行中的设备模块，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）间接责任者

刘小存，男，广东海信扬州基地车间主任，全面负责扬州生产线的安全管理工作，履职不到位，隐患排查不彻底，对事故发生负有责任，建议由广东海信按公司内部规定予以处理，并给予一定经济处罚。

袁晃，男，广东海信扬州基地见习主任，事故当天当班负责人，安全管理失察，现场巡查不到位，对事故发生负有责任，建议由广东海信按公司内部规定予以处理，并给予一定经济处罚。

（三）领导责任者

李延川，男，广东海信总经理助理兼安环部部长，对员工安全生产规章制度和操作规程培训不到位，对作业场所事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有领导责任，建议作出书面检查报市安监局备案。

（四）事故责任单位

广东海信违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的有关规定，安全管理意识淡薄，对从业人员安全教育和培训不到位，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市安监局进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

事故单位要认真吸取事故教训，举一反三，强化从业人员安全教育培训，健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，防止同类事故发生，建议采取以下整改措施：

（一）广东海信要落实企业主体责任，立即开展危险有害因素辨识和事故隐患排查治理工作，全面、详细地排查辨识各个岗位、各个生产环节存在的各类危险有害因素，制定防控措施，及时整改消除隐患。要组织开展一次全员安全生产规章制度和安全操作规程的培训教育，切实增强从业人员的安全意识，督促从业人员严格执行操作规程。要强化落实安全生产责任制，强化各级管理人员的安全生产责任，督促各级正确履行安全生产职责，确保企业生产安全。

（二）扬州海信要组织开展一次全厂安全生产大检查，消除违章作业，并督促外包单位加强对作业人员的安全教育与培训，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（三）市经济技术开发区管委会要加强对辖区内工矿商贸企业的安全生产监督管理，对重点企业加强检查频次、加大执法力度，切实提升安全监管效能。