一、事故概述

2018年6月9日9时22分，位于新北区孟河镇的常州市新北区小河平佳注塑件厂内发生一起机械伤害事故，一名作业人员被注塑机模具挤压身亡。

接到事故报告后，新北区、孟河镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的平佳注塑件厂“6·9”机械伤害事故调查组（具体名单附后），并邀请行业相关专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、事故单位概况

1.单位名称：常州市新北区小河平佳注塑件厂(以下简称“平佳注塑件厂”)

2.地址：新北区孟河镇小河环镇北路

3.单位类型：个体工商户

4.经营者：黄年平

5.经营范围：车辆配件、注塑件（医疗器械除外）制造，加工。（经营范围中涉及专项审批的，须办理专项审批后方可经营）

2016年10月，平佳注塑件厂将厂内一台在用的LU-1500注塑机以20万元的价格出售给自然人潘裕海，并将厂房的一部分出租给他使用，双方口头约定年租金为9万元，至事故发生前潘裕海已支付了第一年的租金9万元，第二年租金尚未支付。另外，相关设备的岗位员工由潘裕海一并接管使用，支付劳动报酬。双方未签订书面合同和相关安全管理协议。

三、事故概况

1.事故发生时间：2018年6月9日9时22分

2.事故发生地点：平佳注塑件厂

3.事故伤亡情况：一人死亡

4.伤亡者情况：

姓名
性别
出生年月
工作岗位
安全教育情况
伤亡程度

方桂英
女
1955.10
杂工
未教育
死亡
 

5.事故类别：机械伤害

6.事故等级：一般事故

7.事故直接经济损失：78万元

四、事故经过和应急救援情况

2018年6月9日，注塑机操作工蒋录江正常上班操作LU-1500型注塑机作业，设备设置为自动运行状态。9时左右，蒋录江准备清理烘箱里面的物料后更换模具，在一旁的杂工方桂英提出可以替蒋录江操作注塑机，于是蒋录江便自行开始清理烘箱作业。9时22分，方桂英取出一个加工好的注塑件时发现浇口断在了注塑机定模上，便按了一下手动状态按钮，未确认注塑机是否停止运行就爬进注塑机内，面向定模方向准备取出断掉的浇口。此时，注塑机动模从其背后向定模合模，将其挤压在模具之间。听到惨叫声，蒋录江立即按下手动模式和开模按钮，发现方桂英已被挤压身亡。

现场人员立即通知厂内的黄年平和潘裕海，黄年平随即拨打电话报警。接到事故报告后，新北区、孟河镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

五、事故原因分析

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和专家技术分析，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1.死者方桂英安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，未经过设备安全操作规程的系统安全教育培训，私自替换操作工蒋录江进行注塑作业，在未确认机器运行状态情况下，贸然进入注塑机取残留的注塑件浇口，被注塑机模具挤压当场死亡。

2.注塑机的安全门及其电气连锁装置被长期取消，设备长期处于不安全状态，且方桂英在进入注塑机前并没有真正将手动状态按钮按到位，导致其进入注塑机时机器依然以自动运行状态进行合模作业。

（二）事故间接原因

1.出租项目安全管理缺失，平佳注塑件厂将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的个人，未签订书面出租合同，也未签订专门的安全生产管理协议明确各自的安全生产管理职责。

2.安全生产主体责任不落实，平佳注塑件厂未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行安全教育培训，未告知作业中存在的风险因素、防范措施等相关内容。

3.平佳注塑件厂经营者黄年平未能督促检查本单位经营场所的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。自然人潘裕海未能对作业人员进行有效的安全教育，未能检查其生产区域内的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未能发现设备的安全装置被改动，未能及时发现并制止非注塑机操作人员代替注塑机操作工进行作业的行为。

六、责任认定和建议处理意见

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定平佳注塑件厂“6·9”机械伤害事故是一起生产安全责任事故，并提出对有关责任人员和单位的处理意见如下：

1.死者方桂英安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，未经过设备安全操作规程的系统安全教育培训，经常性替换操作工进行注塑作业，在未确认机器运行状态的情况下，贸然进入注塑机取残留的注塑件浇口，被注塑机模具挤压当场死亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.潘裕海安全生产职责不落实，未对作业人员实施安全教育培训、确保其认识到作业岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未能检查作业现场的安全生产状况，未能及时排除隐患并消除注塑机长期存在安全联锁失效的不安全因素，也未能制止和纠正作业人员的危险作业行为，对本起事故的发生负有管理责任，建议由常州市公安局新北分局依法进行处理。

3.平佳注塑件厂经营者黄年平作为该厂安全生产第一责任人，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的自然人，未对承租方的安全生产工作统一协调、管理，未能督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，鉴于平佳注塑件厂为个体工商户，且其在事故发生后能积极组织善后处理并配合事故调查工作，建议由常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

七、事故整改和防范措施

（一）平佳注塑件厂要深刻反思，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，采取以下整改和防范措施：

1.平佳注塑件厂要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，要建立、健全并督促落实各项安全生产规章制度和操作规程，要充分考虑到可能产生的安全隐患和事故风险，明确相关安全注意事项，有针对性地制定安全防范措施和应急救援预案，确保各项安全管理和技术措施落实到位。

2.平佳注塑件厂要强化遵法守法意识，生产经营场所出租前应认真审核承包方的相关资质和安全生产条件，并加强对作业现场的安全管理工作，保证作业安全。潘裕海未取得相应的合法证照，不具备相应的安全生产条件，不得承租相关项目进行生产经营活动。

3.平佳注塑件厂要将相关整改情况报新北区安委会办公室。

（二）孟河镇近阶段组织开展了一系列安全大检查督查活动，督促企业落实安全生产主体责任，取得了一定成效，但是督促检查工作不够深入，不够到位，孟河镇要深刻吸取本次事故教训，立即组织开展注塑机等相关数控设备专项整治，确保安全联锁装置可靠运行，进一步落实安全监管职责，采取更加有力的措施，防止此类事故再次发生。