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国机重工集团常林有限公司“3•31”机械伤害事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年12月21日

2019年3月31日上午10:45左右,位于常州市新北区黄河西路898号的国机重工集团常林有限公司发生一起机械伤害生产安全事故,造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,常州市人民政府成立了以常州市应急管理局领导为组长,常州市应急管理局、常州市公安局、常州市监察委、常州市总工会相关人员参加的国机重工集团常林有限公司“3·31”机械伤害事故调查组,全面开展事故调查工作,同时聘请了2名机械方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和专家分析,并依据技术分析报告,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

一、基本情况

(一)事故企业基本情况

国机重工集团常林有限公司,是大型央企中国机械工业集团有限公司所属中国国机重工集团有限公司的下属企业,始创于1961年,曾用名林业部常州林业机械厂、常林股份有限公司。位于江苏省常州市新北区黄河西路898号,法定代表人王伟炎,企业类型为有限责任公司,统一社会信用代码91320411MA1MG00A81 (1/4),注册资本60000万元人民币,正式员工1033人,劳务派遣工164人。经营范围:工程、林业、矿山、环保、采运、环卫、农业机械设备及零部件,设施农业装备(灌溉设备、温室智能控制设备、温室大棚、水肥一体化设备),流动式起重机,专用汽车零部件的研制,生产,销售,技术培训(不含国家统一认可的职业证书类培训),租赁,维修农业灌溉工程、农业设施安装工程、温室工程、水肥一体化工程的技术开发,设计与施工自营和代理各类商品和技术的进出口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。主要产品为:装载机、压路机、平地机、挖掘机、特种车辆、路面养护机械、小型多功能机等。

(二)事故车间基本情况

事故发生车间属于国机重工集团常林有限公司结构件事业部,该事业部主要负责工程机械的机构件、工作装置的加工,主要有拼装焊接、下料、机加工、焊接等工序。

结构件事业部有一个联合厂房,位于厂区西北角,建筑面积14976平方米,厂房南北长72米、东西长208米,主体结构为钢结构,层高15米,屋顶为钢结构和彩钢板,四周墙体为双层保温棉,共分3跨,每跨24米,车间内共有3条生产线。发生事故为一工段大臂生产线,位于联合厂房西南角,该生产线主要有以下设备:3台双面铣镗床、4台天操行车、10台地操行车、3台焊接机器人。

(三)事故发生设备情况

事故发生设备为1台双面铣镗床,设备型号为HCTX6511×2/13数显刨台式双面铣镗床,长宽为4000×1400mm,2008年12月购买并投入使用,加工产品为装载机动臂(Z30E.13M.2.1),尺寸为2560×1190mm,Φ90mm孔径。

该双面铣镗床机械加工工序卡片工作步骤内容:(第一步)粗、精镗一侧孔,孔口倒角C1.5,停止镗刀;(第二步)粗、精镗另一侧孔,孔口倒角C1.5。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2019年3月31日为星期日,国机重工集团常林有限公司结构件事业部一工段调度尤洪喜安排员工加班,加班时间为8:00-15:30,其中一工段大臂生产线3台双面铣镗床中有1台加班,镗床工为吕杨益。

10:45机加工班班组长干小平经车间东门走出去上厕所,无异常情况。

10:47干小平从车间东门回车间时,听到车间北跨机床声音不正常,有摔物品的声音,同时看到有人在机床上旋转,连忙跑到机床附近车间电源箱处关闭机床总电源,关闭电源后,发现镗床工吕杨益被卷在镗床北侧同轴刀排上,并随北侧刀轴一起旋转撞击致死。

(二)应急救援及现场处置情况

事故发生后,干小平当即向120报警,并向公司汇报情况,公司向110报警,并向市应急管理局电话报告。

11:10,120急救人员到达现场。

11:20,120急救人员宣布吕杨益已死亡。

常州市应急管理局接到事故信息后,迅速派员赶赴事故现场,了解事故情况,指导事故救援及善后工作,并采取了立即停止使用相关设备、设施的行政措施。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡,事故造成直接经济损失156万元。死亡人员情况如下:

吕杨益,男,1982年10月09日出生,常州市天宁区红菱南村人,为国机重工集团常林有限公司结构件事业部一工段员工。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

镗床工吕杨益在操作镗床退刀后,未按动停止按钮,不慎触及以125r/min转动的镗轴刀排,左手衣袖卷入随同镗轴刀排一起旋转撞击致死。

(二)间接原因

1、镗床工吕杨益违反工艺操作规程和安全操作规程操作镗床是造成本次事故的主要原因。

经现场核查,事故双面铣镗床机床立柱移动操纵杆(快进、工进、快退)南侧处于工进位,北侧处在空档位;南侧、北侧镗轴转速均为125r/min,进给量均为0.26mm/r。南侧刀排在工件(动臂)孔内,北侧刀排已退出工件(动臂)孔外约150mm处。设备状态显示吕杨益独自一人同时操作镗床南北两侧镗刀加工工件,并在南侧镗刀还处于工进状态的同时,跑到北侧镗刀操作平台去操作,违反了机械加工工序卡片工作步骤和公司《通用机床安全环保操作规程》(QG/CHL/39.601.01-2009)中“不准在机床运转时离开工作岗位”的规定;在北侧镗轴未停止运动前,左手臂触及北侧转动镗轴刀排,带动身体随刀排一起旋转撞击致死,违反了公司《通用机床安全环保操作规程》(QG/CHL/39.601.01-2009)中“机床停止前,不准接触运动工件、刀具和传动部件”的规定。

2、镗床操作人员作业平台不符合标准要求,容易造成人员处于不安全状态也是导致事故发生的一个原因。

镗床操作人员作业平台梯台踏步高度为300mm,踏步宽度280mm,不符合GB4053.2 -2009《固定式钢梯及平台安全要求第2部分:钢斜梯》对高度及宽度有关要求;操作人员不能平稳站立在梯台同一台阶面,并容易接触到刀轴,不能保障操作人员在操作镗床时的安全需求。

3、国机重工集团常林有限公司安全生产管理工作有缺陷是事故发生的管理原因。

(1)员工安全生产培训教育不全面。

国机重工集团常林有限公司未能提供吕杨益三级安全培训教育记录,日常管理中对工艺操作规程培训不严格细致,工艺规程卡未放在工作岗位,未开展镗床工艺操作规程的安全教育培训,工艺操作规程安全教育培训不细不严不全。

(2)未严格安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制(以下简称双重预防机制)建设工作。

国机重工集团常林有限公司结构件事业部安全风险管控台帐中对设备危险因素辨识不全,危险因素辨识单元划分不合理。未就不同型号机床的危险因素分别开展辨识分析,危险因素辨识太笼统,未针对不同类型的机床从源头上辨识危险因素并在此基础上对其事故发生的可能性及后果严重性的安全风险进行分析评估。

企业风险管控与隐患排查治理有机结合工作机制还未健全,未制定符合企业实际的风险防控检查与隐患排查治理相统一的清单,未明确和细化隐患排查的事项、内容和频次,未完善隐患排查治理责任制,未明确主要负责人、分管负责人、部门和岗位人员隐患排查治理的职责范围和工作任务。在开展隐患排查过程中未能发现镗床操作扶梯不符合标准规范要求等隐患。

(3)企业开展加班等内部组织管理上还存在漏洞。

国机重工集团常林有限公司未统一管理各事业部加班情况,未事先编制加班计划,劳动组织管理较为弱化,未制定企业加班安全生产管理各项制度并落实加班安全生产监管人员等措施。

(4)未健全全员安全生产责任制并进行公示。

国机重工集团常林有限公司虽制定了各层级的安全生产责任制,但未根据企业岗位的性质、特点和具体工作内容,明确各类岗位从业人员的安全生产责任,未在适当位置对全员安全生产责任制进行长期公示,全员安全生产责任制教育培训工作未纳入企业安全生产年度培训计划。

(5)安全生产机构设置不完善,未配置专门的安全生产管理机构。

国机重工集团常林有限公司虽然明确了安全生产管理部门并配备了相关专职安全生产管理人员,但作为中国机械工业集团有限公司二级子公司中国国机重工集团有限公司下属企业,理应按照《国家安全监管总局国务院国资委关于进一步加强中央企业安全生产工作的通知》(安监总政法〔2017〕131号)要求,发挥安全生产工作示范带头作用。国机重工集团常林有限公司安全生产管理职能设置在运营部,未单独设置安全生产管理部门,运营部负责公司人力资源、信息化、生产运营、设备能源、安全环保等职责,职能较多,不能对全公司安全生产实施有效监管。

(6)公司主要负责人履行安全生产法定职责还有欠缺。

公司主要负责人虽然每年向职工代表大会报告了公司安全生产工作整体情况,但未能按照《江苏省安全生产条例》有关规定,每年将个人履行安全生产管理职责的情况向职工代表大会报告,并接受工会、从业人员、股东对安全生产工作的监督。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,国机重工集团常林有限公司“3·31”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员和责任单位的处理建议

(一)有关人员责任追究建议

1、吕杨益,国机重工集团常林有限公司结构件事业部一工段镗床工。在操作镗床加工工件过程中,违反工艺操作规程及机床安全操作规程,在未按动停止按钮的状态下不慎触及转动的镗轴刀排,导致本人卷入镗床刀轴,并随北侧刀轴一起旋转撞击致死,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免于追究责任。

2、花蓉,中共党员,结构件事业部总经理,全面负责结构件事业部的日常运营、管理。未能规范开展结构件事业部双重预防机制建设工作;未能及时发现并整改事业部下属工段镗床工位不符合标准规范的站立梯台;未加强对员工操作技能安全教育培训,并督促员工严格遵守工艺操作规程、《通用机床安全环保操作规程》及《坐标镗床工安全环保操作规程》要求规范操作,对事故的发生负有管理责任。建议国机重工集团常林有限公司按照公司《环境与职业健康安全奖惩规定》及《安全生产目标责任书》等规定对其处理。

3、邬钢,国机重工集团常林有限公司运营部副部长,主管公司的安全生产管理工作。未严格把关结构件事业部开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作质量,公司危险因素辨识单元划分不合理、危险因素辨识不全,未对双重预防机制建设开展针对性的培训,对事故的发生负有管理责任。建议国机重工集团常林有限公司按照公司《环境与职业健康安全奖惩规定》等规定对其处理。

4、施轶华,中共党员,国机重工集团常林有限公司运营部部长,全面负责运营部工作。未严格督促结构件事业部开展双重预防机制建设工作,未对公司开展风险因素辨识单元划分、风险因素辨识工作质量把好审核关,对事故的发生负有管理责任。建议国机重工集团常林有限公司按照公司《环境与职业健康安全奖惩规定》等规定对其处理。

5、孔凡宏,中共党员,国机重工集团常林有限公司总经理,公司安全生产第一责任人,分管公司安全生产工作。虽然总体上履行了企业主要负责人安全生产各项职责,但未能组织开展公司双重预防机制建设工作;未能按照《江苏省安全生产条例》有关规定,做到每年向职工大会或者职工代表大会、股东会或者股东大会报告个人履行安全生产管理职责的情况,接受工会、从业人员、股东对安全生产工作的监督。在履行主要负责人安全生产法定职责方面还有欠缺,对事故的发生负有领导责任。建议中国国机重工集团有限公司按照《中国国机重工集团有限公司安全生产管理办法》《中国国机重工集团有限公司安全生产责任目标考核办法》等规定对其处理。

6、廖晓明,中共党员,国机重工集团常林有限公司党委书记。在开展党委工作的同时,未将双重预防机制建设工作一并部署并跟踪落实,未能督促公司健全涵盖企业所有层级人员和各类岗位人员(含劳务派遣人员等)的安全生产责任制。按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求,对事故的发生负有领导责任。建议中国国机重工集团有限公司按照《中国国机重工集团有限公司安全生产管理办法》《中国国机重工集团有限公司安全生产责任目标考核办法》等规定对其处理。

(二)有关单位责任追究建议

国机重工集团常林有限公司。未健全涵盖所有层级和各类岗位人员的安全生产责任制;未对企业全员安全生产责任制进行长期公示;未如实记录安全生产教育和培训情况;未有针对性的开展镗床等岗位操作规程安全生产教育专项培训;双重预防机制建设工作开展不扎实、不细致;站立作业平台的安装、使用不符合国家标准或者行业标准;未能采取技术、管理措施,及时发现并消除站立作业平台不符合国家标准的事故隐患;未能教育和督促镗床操作人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向镗床操作人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章的有关规定。建议常州市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章的有关规定,对其实施行政处罚。

六、事故防范措施及建议

为认真汲取事故的深刻教训,避免类似事故的发生,针对该起事故暴露出来的问题,提出如下防范措施及建议:

(一)牢固树立安全发展理念

国机重工集团常林有限公司要切实按照《国务院安委会办公室关于全面加强企业全员安全生产责任制工作的通知》(安委办〔2017〕29号)和《国家安全监管总局、国务院国资委关于进一步加强中央企业安全生产工作的通知》(安监总政法〔2017〕131号)以及原国家安全监管总局《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》(安监总办〔2015〕27号)要求,进一步树立中央企业安全生产工作示范带头作用。要完善安全生产管理机构,配足配齐安全生产管理人员,健全各部门和各类岗位的企业全员安全生产责任制,明确从主要负责人到一线从业人员(含劳务派遣人员、实习学生等)的安全生产责任、责任范围和考核标准。安全生产责任制要覆盖本企业所有组织和岗位,其责任内容、范围、考核标准要简明扼要、清晰明确、便于操作、适时更新。企业一线从业人员的安全生产责任制,要力求通俗易懂。

要加强企业全员安全生产责任制公示。企业要在适当位置对全员安全生产责任制进行长期公示。公示的内容主要包括:所有层级、所有岗位的安全生产责任、安全生产责任范围、安全生产责任考核标准等。

要加强企业全员安全生产责任制教育培训。要将全员安全生产责任制教育培训工作纳入安全生产年度培训计划。要通过教育培训,提升所有从业人员的安全技能,培养良好的安全习惯。

要加强落实企业全员安全生产责任制的考核管理。企业要建立健全安全生产责任制管理考核制度,对全员安全生产责任制落实情况进行考核管理。

(二)加强双重预防机制建设

国机重工集团常林有限公司要把双重预防机制建设纳入公司重点工作研究和部署,企业主要负责人要亲自抓,分管领导具体抓,并通过细化责任分工,强化动态跟踪和检查考核机制,全面深化双重预防机制建设进程。要进一步从危险(有害)因素辨识、风险分类分级、管控措施落实、隐患排查治理等全过程入手,制定符合企业实际的安全风险清单、事故隐患清单。实施安全风险公告警示,对存在安全风险的岗位要设置告知卡,标明本岗位主要危险(有害)因素、可能造成的后果事故预防和应急措施等内容。强化对存在风险的场所、环节、部位的隐患排查,及时消除各类事故隐患,实施隐患排查治理闭环管理,确保双重预防机制不断完善、不断巩固并持续运行。

(三)进一步开展员工安全生产培训教育

国机重工集团常林有限公司要严格落实企业员工先培训后上岗制度,新员工、应用新工艺、新技术、新材料、新设备以及转岗人员上岗前要经过专门的三级安全培训教育;加强员工安全操作规程和操作技能、安全知识教育培训,教育并督促全体员工严格遵守安全生产操作规程;建立健全安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况,做到“一人一档”,培训档案应包括培训计划、培训内容、课程表、员工花名册和学员亲笔签到记录、考核试卷、考核成绩表。

(四)提高设备设施本质安全度

国机重工集团常林有限公司要深刻汲取事故教训,并举一反三,排查各类设备设施使用过程中存在的事故隐患;进一步明晰安全生产管理部门、设备管理部门安全生产工作职责,加强设备设施安全维护及安全防护设施管控;改造提升设备,从车间布局、技术改造等方面入手,优化设备设施布置,加大安全生产投入,淘汰老旧设备,提高自动化水平,逐步将数显机床更换为数控机床或者加工中心,提升设备设施本质安全度。

 

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