一、事故概述

2018年9月2日14时40分许，位于新北区春江镇的圣戈班石膏建材（常州）有限公司纸库装卸区发生一起机械伤害事故，造成一名检修人员死亡，事故直接经济损失158万元。    

接到事故报告后，新北区、春江镇相关领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的圣戈班石膏建材（常州）有限公司“9·2”机械伤害事故调查组（具体名单附后），并邀请行业相关专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：                                                                          

二、事故单位概况

1．单位名称：圣戈班石膏建材（常州）有限公司（以下简称“圣戈班公司”）

2．经营场所：常州新北区通江北路25号

3．单位类型：有限责任公司(外国法人独资)

4．法定代表人：FRANCISCO JAVIER GIMENO ALCALA

5．主要负责人：季建春

6.统一社会信用代码：913204117724751295

圣戈班公司成立于2005年05月31日，经营范围为新型建筑材料的研究、制造并提供售后服务；建筑材料、保温材料、隔音材料和日用百货的销售；为关联公司提供会计服务、税务服务及财务咨询服务。（涉及国家特别管理措施的除外；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、事故概况

1．事故发生时间：2018年9月2日14时40分

2．事故发生地点：圣戈班公司的纸库装卸区

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：机械伤害

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：158万元

四、事故经过和救援情况

常州市博汇自动化设备有限公司（以下简称“博汇公司”）是圣戈班公司的供应商，主要负责部分设备设施的维修服务工作，之前双方就具体的维修项目单独签订相关合同。

2018年8月31日，圣戈班公司的叉车工向公共设施主管部门报告称纸库的卸货平台出现了问题，平台的搭板不能正常搭到货车上。公共设施主管徐斌考虑到博汇公司去年曾派人来维修过此平台，就让叉车维修技术员张红坤近期联系博汇公司的总经理邵仁清来现场查看确认平台的故障。针对该装卸平台维修项目，双方并未签订合同及安全管理协议。

9月2日上午9时，张红坤联系了邵仁清，让其下午派人过来检修装卸平台。因博汇公司无空闲人员，邵仁清便安排临时用工邓情情与顾才国去进行检修作业。14时20分许，两人到达圣戈班公司。张红坤安排他们修理卸货平台，自己在叉车维修间修理叉车。在查看了平台之后，邓情情按下了气囊弹开的控制按钮，卸货平台被顶开，发现平台的维修安全防护支撑杆丢失，为了便于查看平台下面的情况，顾才国临时找来两根木方支撑住平台。因木方支撑不是很牢固，于是到叉车维修间向张红坤索要手拉葫芦吊住平台，张红坤建议手拉葫芦无挂点，可以用吊带配合叉车吊住升起的平台。张红坤随即返回工具箱拿吊带。就在他拿着吊带走到距离平台还有五六米处时，木方突然滑脱，平台板落下，压向平台板下的邓、顾二人，外侧的邓情情被平台边缘刮擦，轻微擦伤，内侧的顾才国被压在平台下方。张红坤立马开叉车将平台顶起，邓情情进去将顾才国扶起。

随后邓情情拨打了120，15时许救护车到达现场，一起将顾才国送至常州市第四人民医院。经抢救无效顾才国于16时许死亡。接到事故报告后，新北区、春江镇相关领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故善后处理工作。

五、事故原因分析

经现场勘查，临时支撑平台的木质方块长1200mm，宽75mm，高75mm。发生事故的卸货平台，型号为aFX6.5*8，圣戈班公司于2006年从上海奇利物流设备有限公司购入，生产厂家为奇氏利机械设备有限公司，长2060mm，宽2000mm，闭合厚度500mm，最大起升角度为40度。设备自重8000kg,平台最大载重量11400kg。平台下方有上下两个安装锁扣点，现场未发现保护支撑杆，经询问机修工及查阅资料，该装卸平台在设计时配置了检修用的安全支撑保护杆，两端锁扣后能够有效保护平台下方的作业人员，但事故发生时已缺失。

经查阅资料、人员询问等取证，并邀请行业专家进行分析，事故调查组对该起事故原因和性质分析认定如下：

（一）事故直接原因

1.死者顾才国安全意识淡薄，对风险因素认识不足，在上吨重的平台仅依靠两根木方支撑的情况下，冒险进入下方检修作业，木方突然滑落致使平台板落下将其压住，致其死亡。

2.卸货平台在设计出厂时自带检修支撑杆，可在点动气囊升起装卸平台板后，锁扣扣好的情况下起到安全保护作用，但装卸平台的支撑杆长期缺失，检修人员用木方替代原配的安全装置，导致缺乏有效的安全保护装置。

（二）事故间接原因

1.作业现场安全管理缺失。圣戈班公司隐患排查治理工作开展不到位，检修支撑杆长期缺失的安全隐患，公司设备、安全管理人员未能及时发现或者发现后未及时督促整改。张红坤将工作交待后一走了之，作业现场无人进行有效的安全指导和监护，对于作业人员的违规违章作业行为未能有效制止，生产安全事故隐患根源未得到清除。

2.圣戈班公司未逐级落实安全生产责任制，各管理岗位安全职责不清，对承包商的管理混乱。公司内部关于承包商安全、健康、环境管理程序落实不到位，相关人员私自联系维修作业，未按文件规定的流程进行承包商的选择及确定施工方案等。未与承包单位签订承包合同及安全生产管理协议，也未对外来作业人员进行安全教育培训和技术交底，导致作业人员无章可循、冒险作业。公司未对装卸平台检修时的特定风险进行分析、评估，也未设置有效的安全技术措施。

3.博汇公司安全管理基础薄弱。博汇公司未建立安全生产责任制，未做好人员定编、定岗、定责工作，仅对从业人员进行口头的安全教育培训。未制定岗位安全操作规程，作业前未按照有关规定制定作业方案，未派人对现场作业进行安全管理，未定期排查事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，圣戈班石膏建材（常州）有限公司“9·2”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定和建议处理意见

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，提出对有关责任人员和单位的处理意见如下：

1.顾才国安全意识淡薄，对风险因素认识不足，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进行作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.圣戈班公司叉车维修技术员张红坤作为该项目的直接负责人，对于作业人员的违规违章作业行为未能有效制止，未对作业现场进行有效的安全指导和监护，建议圣戈班公司按公司内部奖惩规定予以处理。

3.圣戈班公司公共设施主管徐斌管理不到位，未按公司内部关于承包商安全、健康、环境管理程序进行承包商的选择及确定施工方案，对本起事故的发生负有管理责任，建议圣戈班公司按公司内部奖惩规定予以处理。

4.圣戈班公司主要负责人季建春未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

5.圣戈班公司安全生产主体责任不落实，对外包维修作业项目管理缺失，未与承包单位签订承包合同及安全生产管理协议，未对外包项目的安全生产实施管理和监督，未对外来作业人员进行安全生产教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

6.博汇公司未认真逐级落实安全生产责任制，未做好人员定编、定岗、定责工作，仅对从业人员进行口头的安全教育培训，未能确保作业人员认识到作业场所和工作岗位的危险因素和事故应急措施。未制定岗位安全操作规程，作业前未按照有关规定制定作业方案，也未对现场作业进行安全管理，未定期排查事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

7.博汇公司主要负责人邵仁清未建立、健全安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

七、事故整改和防范措施建议

(一)圣戈班公司应深刻反思，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，采取以下整改和防范措施：

1.逐级落实安全生产主体责任，健全并落实各项安全生产规章制度和操作规程。进一步加强外包作业的安全管理，严格执行本公司的管理流程，发包前应认真审核承包方的相关施工资质，并与其签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，向承包方书面告知发包项目场所及相关设备的基本情况和安全生产要求，针对作业现场的特点、主要危险有害因素、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等方面做好对外来施工人员的安全培训工作并签字确认，有针对性地制定安全防范措施和应急救援预案，做好安全检查和监护，确保各项安全管理和技术措施落实到位。

2.加强对各类机械设备的安全检查和维护保养，严格制定并落实设备使用和维修的安全操作规程，并做好人员的安全教育和专业技术培训，规范机械使用和维修人员的作业行为。特别是要加强机械设备检修过程中的安全防护工作，维修前要做好危险因素辨识，对于可能发生的危险情况要采取可靠的安全防护措施。

3.做好安全风险分级管控，认真运行隐患排查治理机制。要开展并完善安全风险辨识和评估，从组织、制度、技术、应急等方面对安全风险进行有效管控，实施好安全风险的公告警示。加强事故隐患排查治理工作力度，增加巡查频次，对作业人员违规作业的行为及时制止，确保作业现场安全。制定符合实际的隐患排查治理清单，明确隐患排查的内容、频次和人员，尤其要强化对存在重大风险的，使用时间较长的机械设备的隐患排查，对发现的隐患要严格治理，实现闭环管理。

（二）博汇公司要认真完善并严格落实安全生产责任制，做好人员定编、定岗、定责工作，对从业人员进行定期安全教育培训并做好书面记录。加强安全风险分级管控和隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，保障生产安全。完善落实安全生产规章制度和操作规程加强作业现场安全管理，确保所有安全生产规章制度及安全操作规程的完善和执行，对作业人员违规作业的行为及时制止，确保作业现场安全。

（三）春江镇党委政府要严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发<江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则>的通知》的规定，督促企业落实安全生产主体责任，深刻吸取本次事故教训，进一步落实安全监管职责，加强对生产经营单位外包项目的监督管理，重点检查企业外包项目和外包队伍管理等情况，采取更加有力的措施，严厉打击违法违规行为，防止此类事故再次发生。

（四）圣戈班公司、博汇公司、春江镇自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。