2016年3月6日17时40分（以下均为北京时间），位于新疆阿克陶县由中国水利水电第五工程局有限公司承建的盖孜水电站项目，分包单位河南融亿防腐安装有限公司在盖孜水电站项目发电机房引水洞斜井段下平洞第13单元在施工过程中发生一起较大伤亡事故，造成4人死亡，1人受伤，直接经济损失4389960元。

事故发生后，自治区人民政府副主席穆铁力甫·哈斯木在自治区人民政府办公厅《应急快报》第34期上批示：安办出现场核实情况，查明原因，督促妥善处理，善后事宜，严肃追查并处理。克州党委副书记、州长帕尔合提·吐尔地同志批示：按穆铁力甫·哈斯木副主席批示意见，对伤亡人员要妥善安置，做好伤亡人员家属的工作，要防止上访事件的发生，尽快查清事故原因追究相关人员责任，按规定处理。同时，为确保盖孜水电站项目“3·06”事故调查工作顺利进行，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定立即成立了盖孜水电站项目“3·06”事故调查组。州人民政府副秘书长李强为组长，州安全生产监督管理局党组书记谢迎平、阿克陶县副县长艾孜买提·阿不都热合曼为副组长，成员由州公安局、州总工会、州纪委监察局、州质监局、州水利局、州住建局、阿克陶县安监局等部门人员组成，事故调查组还邀请州人民检察院一名同志参与调查。调查组依据《安全生产法》第七十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十五条之规定，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对该起事故展开全面认真的调查。调查组先后进行了现场拍照、绘制现场平面图、询问有关人员、制作现场勘查笔录等工作。经过认真调查、研究、分析，查明了事故原因、确定了事故的性质、对有关责任人提出了处理意见、事故单位应吸取的教训和今后的有关防范措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）广西水利电业集团新疆克州水利发电有限公司情况。

2006年11月08日，广西水利电业集团新疆克州水利发电有限公司正式注册成立，公司地址：新疆克州阿图什市群众路幸福小区45幢302房，法定代表人：侯代平（略）。

工程于2012年1月申请立项，2012年12月由自治区发改委下发批文（新发改能源[2011]4257号）核准兴建，2012年5月6日开工建设，原计划2014年1月该项目投入使用,由于施工过程中地质情况发生变化，施工进度缓慢等原因造成项目工期延长。

2012年12月17日，通过《中国采购与招标网》、《新疆信息网》、《广西水利电业集团有限公司网站》、《广西兴桂源招标有限公司网站》等4家媒体上向全国发布了招标公告。2013年1月17日，采用公开、公平、公正的原则对盖孜水电站项目进行了公开招标，最终确定：盖孜水电站压力钢管及机电设备安装标段由中国水利水电第五工程局有限公司中标；盖孜水电站项目中施工监理标、土建施工Ⅰ标、土建施工Ⅱ标以及压力钢管及机电设备安装标段的监理均由新疆海天工程监理有限公司中标。招标完成后，公司与中标、监理单位签定了施工、监理合同。

（二）中国水利水电第五工程局有限公司基本情况。中国水利水电第五工程局有限公司由中国水利水电建设股份有限公司独家投资于1984年6月注册成立的大型综合性施工企业，公司地址：成都市锦江区一环路东四段8号，公司法定代表人：贺鹏程（略）。

（三）新疆海天工程监理有限公司情况。新疆海天工程监理有限公司为水利部新疆维吾尔自治区水利水电勘测研究设计院直属企业。注册地址：在新疆乌鲁木齐市沙依巴克区长江路25号万鑫大夏512室，公司法定代表人：郑家宁（略）。

（四）河南省融亿防腐安装有限公司情况。河南省融亿防腐安装有限公司成立于2009年9月，公司法定代表人：邵超飞（略）。

（五）各公司之间的关系。广西水利电业集团新疆克州水利发电有限公司于2013年3月将该水电站项目压力钢管及机电设备安装标段承包给中国水利水电第五工程局有限公司，并且双方签定了施工合同。为了保证工程的顺利进行，广西水利电业集团新疆克州水利发电有限公司又与新疆海天工程监理有限公司签定了监理合同，由该监理公司负责对工程进行监理。中国水利水电第五工程局有限公司为了保证工程进度，又与河南省融亿防腐安装有限公司签定了《盖孜水电站压力钢管斜井段安装工程施工合同》（合同编号为：ZS五局—制造安装分局-盖孜项目部-[2015]-1号），盖孜水电站项目压力钢管及机电设备安装标段中的盖孜水电站斜井段压力钢管安装施工项目由河南省融亿防腐安装有限公司施工，并进行统一协调管理。河南省融亿防腐安装有限公司法定代表人邵超飞授权委托聂胜举为该公司盖孜水电站斜井段压力钢管安装项目负责人，委托期限为：2015年9月21日至2016年6月30日。

二、事故发生经过

2016年3月6日下午17时40分，位于新疆阿克陶县盖孜边防检查站以北1公里处由中国水利水电第五工程局有限公司承建的新疆阿克陶县盖孜水电站项目，分包单位河南融亿防腐安装有限公司在盖孜水电站项目压力钢管及机电设备安装标段斜井段13单元（压0+261.095），发生一起跑车造成的严重伤亡事故。

当日下午16时许，河南融亿防腐安装有限公司聂安防在中平洞段第8单元（压0+141.002）处打操作JM5B型卷扬机负责向斜井段牵引台车运输加固材料，由班长聂胜峰带队的郭俊超、张付宽、樊国梁、毛自法等一行5人进入斜井段下平洞13单元（压0+261.095）处，进行轨道修复加固作业。17时40分，在使用卷扬机向斜井段牵引台车运输加固材料时，距施工人员20米处，钢丝绳突然从卷扬机锚固装置中被拔出，导致台车失控与加固材料一起沿轨道自由滑行冲向正在施工的郭俊超、张付宽、樊国梁、聂胜峰、毛自法等5人，郭俊超在最外侧则幸免遇难。

三、事故应急处置情况

事故发生后，中国水利水电第五工程局有限公司盖孜水电站安装工程项目经理部立即启动《压力钢管安装应急救援预案》，现场成立了指挥组、救援组和通讯联络组，迅速开展救援。事故现场，下平洞段隧洞长度达942米，洞内渗水量巨大，约1米深积水，底板崎岖不平，救援条件恶劣，为加快救援进度，救援组采用施工用梯子、脚手架等制作成简易担架运送伤员。3月6日19时30分，5名受伤人员全部抢救出洞外。洞外通讯联络组第一时间拨打了120急救电话，由于路况很差，预计120急救车辆到达项目所需时间较长。为节约宝贵救援时间，现场指挥组决定立即组织车辆将受伤人员运往喀什方向，伤员抢救车辆与疏附县派出的120救护车在奥依塔克镇相遇，伤员转移至救护车上进行初步抢救，在救护车运输途中（奥依塔克-疏附县人民医院）3月6日21时许，张付宽、樊国梁抢救无效死亡。3月7日11时许，毛自法、聂胜峰在疏附县人民医院抢救无效死亡。受伤人员郭俊超现在喀什地区第一人民医院接受治疗，病情平稳。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

经调查认定，导致事故发生的原因是：

JM5B型卷扬机向斜井段牵引台车运输加固材料过程中，造成钢丝绳从卷扬机锚固装置中被拔出，导致台车失控与加固材料一起沿轨道自由滑行冲向正在施工人员，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故性质

经调查认定，“3.06”盖孜水电站项目事故中提升运输装置存在设备及作业环境存在缺陷、人员操作不当、管理不完善等因素而造成因跑车导致的车辆伤害生产安全责任事故。

（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

1、中国水利水电第五工程局有限公司盖孜水电站安装工程项目经理部建立了安全生产的相关管理制度，在实施过程中落实不到位，对分包单位安全生产安全巡查、检查流于形式。

2、河南融亿防腐安装有限公司，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作制度；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未按照相关法律法规履行安全职责。

3、河南融亿防腐安装有限公司未按照中国水利水电第五工程有限公司盖孜水电站安装工程项目经理部出具的《盖孜水电站斜井段卷扬机安装施工方案》进行安装，卷扬机实际安装与施工方案不相符合，无卷扬机安装变更方案，未经安装验收擅自使用，同时，委托一名无安全员证、特种设备操作证的自然人担任施工现场负责人，现场安全管理为事故留下安全隐患。

4、经调查认定，JM5B型卷扬机所在位置为中平洞段第8单元（压0+141.002），距事故发点斜井段下平洞第13单元（压0+261.095）处为206.8m,但卷扬机上的钢丝绳总长度为180.7m，钢丝绳长度与实际距离相差20.1m，不能满足使用要求; 现场存在JM5B型卷扬机底座不稳，左右落差15mm；卷扬机档位控制手柄器无档位标识；钢丝绳运行轨迹中未设置导向轮等隐患；卷扬机安装位置与事故发生地无法通视，信号传递仅通过对讲机进行传递信号无警铃装置;斜井段未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；另未见设备使用和维保相关记录。河南融亿防腐安装有限公司现场安全管理存在严重漏洞。

5、新疆海天工程监理有限公司，对施工安全缺乏有效的监管，现场监理人员责任心不强，对发现的安全隐患未及时督促整改。

6、克州水利局，未按照自治州人民政府《关于印发克孜勒苏柯尔克孜自治州人民政府安全生产职责规定的通知》（克政发〔2011〕17号）及自治州人民政府办公室《关于印发<克孜勒苏柯尔克孜自治州水利局主要职责内设机构和人员编制规定>的通知》（克政办发〔2012〕38号）等文件内容履行行业监管职责；阿克陶县水利局未按照阿克陶县人民政府办公室《关于印发<阿克陶县人民政府安全生产职责规定>的通知》（阿政办发〔2015〕87号）及阿克陶县人民政府办公室《关于印发<阿克陶县水利局主要职责内设机构和人员编制规定>的通知》（阿政办发〔2012〕136号）等文件内容履行行业监管职责，对安全生产属地管理原则认识不清未落实管行业必须管安全的工作职责；未根据本行政区域内的安全生产状况，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查；未对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查。

五、对事故责任单位和有关责任人的处理建议

（一）对相关单位的处理建议

1、河南融亿防腐安装有限公司，违反了《安全生产法》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十四、第二十五条、第二十六条、第二十七条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十八条、第四十一条、第四十三条之规定，所以河南融亿防腐安装有限公司承担事故主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二款之规定建议处以五十万元的经济处罚。

2、中国水利水电第五工程局有限公司，违反了《安全生产法》第四十六条之规定，承担连带责任。依据《安全生产法》第一百条之规定建议对中国水利水电第五工程局有限公司建议给予处以五万元的经济处罚。

3、新疆海天监理工程有限公司，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第四十四条之规定，建议对新疆海天监理工程有限公司给予处以三万罚款。

4、克州水利局、阿克陶县水利局违反了《安全生产法》第五十九条、第六十二条之规定。依据《安全生产法》第八十七条之规定建议对克州水利局进行全州通报，建议克州水利局党组对所属建设管理科负责人给予相应处理；建议阿克陶县人民政府对阿克陶县水利局负责人给予相应处理。

（二）对有关责任人的处理建议

1、聂胜举，男，53岁，河南融亿防腐安装有限公司委托负责人。在盖孜水电站斜井段压力钢管安装施工项目中未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位安全生产培训和教育；未经由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核，不具备从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未履行《安全生产法》所规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故；迟报生产安全事故，对该起安全生产责任事故负有主要责任。该同志违反了《安全生产法》第十八条、第二十四条、第九十一条、第一百零六条之规定，依据《刑法》第一百三十四条、第一百三十五条之规定，建议移交司法机关处理。

2、聂安防，男，31岁，河南融亿防腐安装有限公司驻盖孜水电站斜井段压力钢管安装施工项目施工队现场负责人、安全员、卷扬机操作员。在盖孜水电站斜井段压力钢管安装施工项目未经由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核，不具备从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，不具备相应资格；未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；未履行《安全生产法》所规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，该同志违反了《安全生产法》第二十四条、第二十七条、第四十三条、第九十三条、第九十六条之规定，对该起安全生产责任事故负有直接责任。依据《刑法》第一百三十四条、第一百三十五条之规定，建议移交司法机关处理。

3、王海然，男，52岁，中共党员，中国水利水电第五工程局有限公司盖孜水电站安装工程项目经理部经理。未对事故预兆或者已发现的事故隐患不及时采取措施。该同志违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议处以五千元罚款。

4、王东，男，33岁，中共党员，中国水利水电第五工程局有限公司盖孜水电站安装工程项目经理部副经理、总工程师（分管安全生产工作）。未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该同志违反了《安全生产法》第四十一条之规定，依据《安全生产法》第九十四条之规定，建议处以一万元罚款。

5、贺范中，男，30岁，新疆海天工程监理有限公司，盖孜水电站安装工程项目总监。未对事故预兆或者已发现的事故隐患不及时采取措施。该同志违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议处以二千元罚款。

六、事故防范和整改措施建议

这起事故反映出事故单位对安全生产工作重视不够，法规观念淡薄，安全管理松懈，对安全生产所必须投入的资金不足，没有认真落实安全生产责任制，没有及时消除安全事故隐患，对作业人员进行安全教育培训不够，作业人员没有认真遵守安全管理制度，从而造成事故的发生，给死者家属带来了巨大的悲痛，也对社会造成了一定的负面影响。事故单位应从此事故中认真吸取教训，在今后工作中要进一步贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真执行国家关于安全生产工作的各项法律、法规，建立健全安全生产责任制和各项安全生产管理规章制度，及时查找和解决在安全生产中存在的问题和隐患，找出安全生产的薄弱环节，加大对安全生产资金投入，提高安全管理水平，把各类事故隐患消灭在萌芽状态，杜绝各类事故的发生。

（一）认真吸取这次事故的深刻教训。切实加强对安全生产工作的管理，健全各项安全规章制度，完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核，对违法、违章、违纪行为要严肃处理。

（二）要进一步加强对从业人员的安全生产教育与培训。认真开展企业“三级”安全教育，重点突出岗位安全生产教育和培训，使每个员工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术知识，教育员工遵章守纪，提高员工安全意识和自我保护能力。

（三）要进一步强化施工现场监督、检查。工程监理部门和开源水务公司要明确各类人员的职责，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，坚决杜绝违章指挥、违反安全操作规程、违反劳动纪律的现象发生。

（四）要进一加强有较大危险因素的作业场所和有关设施、设备的管理。要在危险的设置设备上设置明显的安全警示标志。

（五）要做好从业人员安全防护的各项准备工作。要按照国家标准或者行业标准并结合现场作业现场实际，为从业人员配备必要的劳动防护用品，并督促、教育从业人员严格按照规定佩戴使用。