一、事故简介
    2010年7月16时15分，中石油西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂在维修;3号循环水轴流风机更换扇叶过程中，轴流风机突然启动，造成2人死亡，1人重伤经抢救无效死亡，1人轻伤。
二、事故经过
    2010年6月19日，甲醇厂工程车间在巡检过程中，发现循环水凉水塔3#轴流风机叶片断裂，车间向调度室进行了汇报。6月21日甲醇厂生产会决定作为厂自控项目进行整改。因无更换轴流风机的叶片，工程车间于6月21日上报了材料采购计划，7月12日材料到厂。7月12日，厂生产周会安排对循环水凉水塔轴流风机叶片进行更换。
    7月13日上午，由检修车间技术员陈某某组织编制《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火应急预案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火方案》、并组织完成工作前安全分析，上述方案由维修车间主任段某某审核，甲醇副厂长谭某某批准。
    7月13日下午，维修车间发出《2010年甲醇厂检修派单》，安排钳工班组织人员进行循环水装置3#凉水塔轴流风机维修准备。
7月14日，办理了作业许可证和危险作业许可证后，钳工班进入现场，由工程车间操作工陈某某签字确认后施工并实施现场监护。当天拆除完断裂的轴流风机叶片，开始等候调度室送外加工的不锈钢螺栓。
7月16日14时30分左右加工的螺栓到厂，由钳工陈某带领6人上凉水塔顶作业，其中5人（陈某、马某某、陈某、刁某某、高某某)进入轴流风机风筒内作业，2人（胡某某、唐某某）在风筒外配合和监护。同时属地单位工程车间派出循环水岗操作员刘某到现场监护。16时维修车间主任段某某到作业现场，组织风机扇叶安装作业。16时50分开始进行遮雨罩安装工序。同时属地监督刘某离开作业现场上厕所后回操作值班室。17时10分段某某通知调度室彭某要求安排做试运风机准备，彭某随即电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。操作工刘某接电话后向班长李某某汇报调度室通知准备试启风机。两人共同到配电室，班长李某某合上3#轴流风机主空气开关QA，风机突然启动，发生事故。
    三、事故原因分析
    1、现场勘测情况
    经绵阳巾支监局组织的事故调查组技术专家组(西南科技大学、江油电力集团电气专家)对事故现场进行了勘测，按照排除法，确定循环水配电室3AP 3#开关柜和冷却塔3#风机现场控制箱为勘测检查重点。
①开关柜本体:开关柜内接触器KM动作正常;控制回路动作正常;用500V摇表检查控制回路对地绝缘约600MΩ，开关本体7#, 9#线线间绝缘约600MΩ；
②就地控制箱:控制箱外观腐蚀较较重;合闸按钮1SB2较正常复位位置凹进约2-3 mm该按钮背部接线柱有明显锈蚀痕迹，用万用表测试按钮断开位置阻值为兆欧级，按下按钮测试闭合位置接触电阻约150Ω，用500V摇表检查7#、9#线线间绝缘阻值约15MΩ。
   现场检查控制回路动作正常、一次回路动作正常，表明此次冷却塔#3风机电机误启动不具备明显可重复性，具有一定的偶然性。通过查看设计图纸，并结合现场勘测情况，技术专家组形成意见如下:
    该套装置1999年投运，投运时间较长。该控制箱为露天布置，控制面板未加装防雨罩，跳、合闸按钮常年暴露在外。现场检查发现该控制箱腐蚀较重，柜门关闭不严，合闸按钮背板及接线柱锈蚀严重，目测该按钮复位后较正常位置凹进约2-3mm，闭合位置测试接触电阻约150Ω，用500V摇表检查#7, #9线线间绝缘约15MΩ，表明该按钮性能严重下降。
2、直接原因
经过事故调查技术组现场勘测分析，认定事故直接原因为合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动。
    3、间接原因
    ①未严格执行操作规程。7月16日17时15分，当维修作业即将完成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到指令后，在没有按《循环水装置轴流风机启运操作卡》规定程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主空气开关，由于操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴流风机误启动，造成人员伤亡。
    ②设备维护保养不到位，隐患排查有死角。对轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外观检查，忽视了腐蚀和老化的影响:在隐患排查过程中，没有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未及时治理导致事故发生。
    ③维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别。由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间编制的《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》存在缺陷，没有作业的具体内容，特别是断送电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析,但分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取了控制措施，但未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后，可能异常通电导致风旋转造成机械伤害的风险，因此也未制定对电源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施。
④修作业交接界面模糊。工程车间与维修车间没有严格执行分公司炼化净化检维修作业“三个过程、两个界面、一个闭环”和“作业与操作要受控”的管理要求。检维修前,工程车间与维修车间仅对现场工艺操作条件进行了确认，未对轴流风机断电状态进行确认交接；检修作业没有完全完成，工程车间与维修车间尚未实施交接，仓促安排试车准备。
     四、事故原因
    1、直接原因
合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动。
2、间接原因
①未严格执行操作规程。
②设备维护保养不到位，隐患排查有死角。
③维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别。
④检修作业交接界面模糊。
    五、反思与建议
    （一）事故反思
    （1）安全环保责任制还没有真正落到实处，存在层层衰减的现象，没有真正落实到生产经营的个过程，落实到每一个工作环节。
（2）基础管理存在薄弱环节，HSE管理体系推进不扎实。一是管理不精细，规范性、严肃性不强，存在着按主观想象办事的现象。二是作业管理流程不清，作业方案简单，交接界面模糊，对辅助生产单元作业管控不到位，管理脱节。三是个别岗位巡检流于形式。四是设备管理不到位，设备老化、工艺技术落后，本质安全水平低，设备维护保养不够，不能保障安全平稳运行五是HSE管理体系建设推进工作不扎实，对体系推进的要求、工具和方法掌握不深入，危害辨识不全面，风险削减措施不完善。
（3）《反违章禁令》没有得到有效执行，“三违”行为屡禁不止。这次事故直接原因是“三违”行为和习惯性违章造成的，暴露出个别单位对集团公司《反违章禁令》没有得到有效贯彻执行，特别是在基层单位“低、老、坏”现象根深蒂固，“三违”行为屡禁不止，制度和规程没有得到有效执行。
    （二）建议措施
    （1）进一步提升安全环保意识，切实转变观念，养成习惯。公司下步将举一反三，深刻汲取事故教训，进一步提高做好安全环保工作极端重要性的认识，牢固树立“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念，真正把安全环保作为核心价值观，作为发展的战略基础，强化安全环保责任落实，以高度的责任感、事业心和忠诚度，狠抓各项措施落实，确保安全环保生产。
    （2）进步清理基层生产作业管理制度流程和操作规程，不断加强基层基础管理建设，大力推进基础管理建设耀，按照HSE管理体系推进要求，对各项规章制度、管理流程、操作规程进行系统排查，逐项对标，开展合规性评估。大力开展“制度执行年”和“五清楚”达标活动，组织各单位对各项操作规程和制度进行宣贯培训 ,提高针对性和实效性,全面开展岗位职责和业务流程清理,进一步明确岗位职责，理顺工作界面，切实增强岗位责任心，确保岗位工作安全。
    （3）进一步强化风险作业、检维修作和辅助生产的监督管理，确保全面受控。强化作业现场风险管理, 组织员工对所有作业活动进行危害识别、风险评估，根据风险大小采取相对应的控制措施，确保各项生产作业处十受控状态。加强技术管理，严格方案、设计审查和审批，对风险作业一律进行升级管理，突出生产一线重点领域和关键环节的安全环保监管。强化辅助生产单元受控管理，严格落实“四有一卡”、“两书一表”、“作业许可”等制度，严格执行各项操作规程，切实做到生产中的每一步操作都有监督、有记录，确保全方位、全过程受控，确保不留死角。