作业阶段：起重作业
事故类型：机械伤害
主要事故原因：对现场工作缺乏检查、指挥失误
人员伤亡情况：死亡1人

一、事故概况
2007年×月×日，××疏浚船舶停靠码头进行月度检修。检修项目主要有主机维护修理和泥泵叶轮更换。吊装工作由二管轮陈某负责组织实施，陈某安排柯某负责操纵行走吊机，黄某负责在泥泵舱顶舱口给吊机传令，陈某在泥泵舱底指挥。
工作中，陈某指挥吊机将叶轮（约7吨）从泥泵舱口吊下泵舱并安放在泥泵附近的地板上。经过观察，陈某认为叶轮摆放的位置不理想，于是继续指挥吊机重新调整叶轮的摆放位置。当吊机缓慢、小幅度升降、移动、调整叶轮摆放位置时，陈某行至泥泵叶轮与左泥泵壳之间狭窄处，面向泥泵叶轮，背对左泥泵壳，用手势示意吊机微速下降。不料，此时泥泵叶轮着地后突然发生偏转和倾斜，陈某躲避不及，瞬间被挤压在泥泵叶轮和左泥泵壳前端右侧之间。此刻，黄某发现陈某被挤压，即令吊机起升并移开泥泵叶轮，立即使陈某解除了挤压。陈某移动两步离开了泥泵壳前端右侧，躺坐在泥泵壳后端右侧的泥泵基座上，因陈某胸部受到严重挤压，呼吸困难，随后昏迷，伤势十分严重。
发生事故后，附近的船员闻讯迅速投入护理，全体船员立即采取应急救援行动，同时船长电话通知120，并派员跟随救护车迅速将陈某送当地医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因分析
1、陈某是指挥者，在指挥吊装作业过程中，边行走、边指挥，所处位置是危险区域，导致其被吊装物件挤压致死，是造成事故的直接原因。
2、叶轮无固定吊环，起吊作业时是钢丝绳捆绑，在一次着地二次起吊前，未作认真检查和加固，导致泥泵叶轮接触泥泵舱底时瞬间倾斜，也是造成事故的另一原因。
3、项目部在进行吊装作业中，未落实安全生产管理制度，对作业现场存在的不安全因素应急措施不到位导致事故发生，是造成这起事故的间接原因。
三、事故责任分析及处理
该起事故属于生产安全责任事故，责任认定如下：
1、项目部在进行吊装作业时，对作业现场的不安全状态没有采取安全技术保障措施，导致事故发生，对该起事故应负有主要管理责任。
2、死者陈某，时泥泵作业的主要安全管理人员，在吊装作业过程中违章指挥，对作业环境的不安全因素判别不足，对泥泵叶轮着地瞬间的不稳定性估计不足，没有清除地面杂物，没有采取相应防范措施，思想存在疏忽，不经意走到了泥泵叶轮与左泥泵壳之间狭窄的不安全位置，发生意外造成死亡，对这起事故应负有主要责任。由于陈某已经死亡，不追究其责任。
3、对公司处以10万元人民币罚款
4、事故反映出船员安全意识不强，船舶领导在针对船员安全意识方面负有一定的教育责任；重大部件起重作业，现场作业人员太少，互相照应不足，主要领导干部不在场指导，反映出对重大起重作业重视不够，船舶主要领导负有一定的领导责任。对该船轮机长、船长、政委给予通报批评，各扣减当月奖金人民币1000元。
四、事故整改措施
1、对员工进行事故案例安全教育，提高安全意识。
2、开展施工生产操作方面的安全检查，发现问题，提出整改措施。
3、组织员工学习起重设备使用须知，进行起重作业安全技术培训。
4、制作吊泥泵叶轮的专用工具。
5、补充修改完善起重设备使用须知和起重作业须知。
6、吊重件时增加现场工作人员。
7、吊重物时可以系绳用以牵拉扶持。
8、清除地面杂物，放稳或垫好起吊物体。
9、操作人员站在安全位置。
10、操作人员互相照应。
11、要求项目部在工地开展一次事故案例教育。
12、在工地开展一次起重作业操作的安全检查。
13、在工地开展一次起重作业安全技术知识的学习教育活动。
14、开展“安全为我、我要安全”为主题的月度专项安全活动。