2015年10月16日，由中铁十五局集团第五工程有限公司负责施工的渭武高速试验一标段烟坡里隧道（陇西县碧岩镇境内）施工现场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院笫493号令）相关规定，2015年10月18日，定西市政府成立了由市安委会副主任、市安监局局长柳生坠为组长，市安监、交通运输、公安、人社、总工会等部门和陇西县有关部门组成的中铁十五局第五工程有限公司渭武高速烟坡里隧道“10·16”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组，下设管理组、技术组两个小组），并邀请定西市人民检察院参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议及防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2015年10月16日0时40分。

（二）事故发生地点：渭武高速试验一标段烟坡里隧道甘肃省陇西县碧岩镇黄郦村进口左线1080米处。

（三）事故发生单位：中铁十五局集团第五工程有限公司。

（四）事故伤亡情况：1人死亡。

（五）直接经济损失：60万元

二、工程和事故相关单位概况

（一）工程概况。

国家兰海高速公路(G75)渭源至武都段工程项目渭武试验第一合同段(WWSY1标段)起点位于甘肃省定西市陇西县碧岩镇黄郦村（桩号YK172+900/ZK172+900），终点位于漳县三岔镇烟坡里村（桩号为YK177+500/ZK177+495）,全长4.6公里。项目主要工程包括黄郦沟中桥1座（左幅长86米/右幅长66米）、烟坡里隧道1座（左线长3840米，右线长3832米）、烟坡里大桥1座（左幅长466米 /右幅长386米）及路基土石回填12.6万立方米。项目合同总价款4.93亿元，计划工期2013年12月28日至2016年12月30日，共计1100天。

2014年3月，中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验第一合同段项目经理部开始项目施工建设。其中烟坡里隧道从漳县三岔镇烟坡里村和陇西县碧岩镇黄郦村双向双线同时施工。

（二）事故相关单位概况。

1.建设单位：甘肃长达路业有限责任公司成立于2001年4月，是由原省交通厅引进外资项目管理办公室分离出来的独立法人单位，隶属于省交通运输厅，于2014年1月1日整体划转省公路航空旅游投资集团有限公司，主要承担甘肃省高速公路外资项目的建设管理,现有在册职工139人。

2.施工单位：中铁十五局集团第五工程有限公司成立于1988年4月，注册号410300110014255（12-12），住所：洛阳市瀍河区买家街123号院，法定代表人：彭跃立，注册资本：伍亿陆佰捌拾陆万元，公司类型：有限责任公司，具有公路施工总承包一级、市政公用施工总承包一级、铁路施工总承包二级、房建总承包二级资质及公路路基、路面、桥梁、隧道专业一级资质。2014年2月26日从河南省住房和城乡建设厅取得《安全生产许可证》，编号：（豫）JZ安许证字〔2005〕030037-1，有效期至2017年2月26日。

2013年12月，中铁十五局集团第五工程有限公司经招标取得兰海高速公路(G75)渭源至武都段工程项目渭武试验第一合同段(WWSY1标段)施工权。2014年3月，中铁十五局集团第五工程有限公司成立了中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验第一合同段项目经理部，王杰为项目经理。

3.监理单位：山东恒建工程监理咨询有限公司，具有公路工程监理甲级资质。法定代表人：蔡军旺。住所：潍坊市奎文区新华路南首东侧。监理资质证书编号：交监公甲第073-2006号。2013年12月，山东恒建工程监理咨询有限公司经招标取得兰海高速公路(G75)渭源至武都段工程项目渭武试验第一合同段(WWSY1标段)监理权，负责渭武试验第一合同段(WWSY1标段)施工过程及其缺陷责任期内全过程的监理和质量、进度、计量、安全、水保、环保和合同管理。

三、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2015年10月15日，烟坡里隧道陇西县碧岩镇黄郦村进口左线掌子面掘进至1200米处。10月15日18：00许，隧道施工队仰拱作业班梁虎平、王启宝、王五等3名工人进入烟坡里隧道陇西县碧岩镇黄郦村进口左线距进口1080米处，进行仰拱混凝土浇筑作业。16日0：20左右，在掌子面施工的挖掘机司机李彪准备下班，欲驾驶挖掘机通过跨越仰拱长约15米的栈桥，将挖掘机停放到隧道内二衬位置，发现仰拱作业班王五正在栈桥上利用溜槽进行仰拱混凝土浇筑作业，同时混凝土运输罐车也停在栈桥上，无法通行。李彪便将挖掘机也开至栈桥上，挖掘机未熄火等待通行，位置距王五不足1米。16日0：40，挖掘机驾驶员李彪发现混凝土运输罐车已离开栈桥，便驾驶挖掘机通过栈桥，将正在挖掘机右履带前方栈桥上蹲身挪动混凝土溜槽的王五压在了挖掘机右履带下面，导致其当场死亡。

    （二）应急救援、事故报告及善后处理情况。

事故发生后，项目部负责人和隧道施工队负责人立即赶到事故现场，并拨打了120急救电话和110报警电话，同时组织现场人员进行抢救。1小时后，110民警和120急救人员先后赶到现场，确认王五已死亡。随后，陇西县公安局对现场进行了拍照、勘验，项目部向陇西县安监局进行了电话报告。

10月17日，项目部和死者家属达成协议，遇难人员家属已按国家相关政策法规得到了相应赔偿，目前家属情绪稳定。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）事故造成的人员伤亡。

本次事故共造成1人死亡（伤亡人员名单见下表）。

（二）经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)，本起事故共造成直接经济损失60万元。

五、事故原因和事故性质

（一）事故原因。经调查取证，根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》( GB442-1986)，调查组认为造成这起事故发生的原因是：

    1.直接原因。

（1）作业人员凭主观经验判断冒险作业。挖掘机司机李彪凭主观判断行驶，在没有确认前方施工人员是否离开的情况下，盲目驾驶挖掘机通过栈桥，是造成事故发生的直接原因。

（2）作业环境不良。发生事故的隧道内照明设置不规范，导致挖掘机驾驶员李彪视觉受限，没有及时发现挖掘机前方作业人员。加之隧道内打钻声，挖掘机、混凝土运输罐车轰鸣声，使得挖掘机驾驶员李彪没有听到周围人员提醒，也是造成这次事故的客观原因。    

2.间接原因。

   （1）项目部对隧道作业现场安全管理不到位。中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验第一合同段项目经理部虽然制定了《挖掘机安全操作规程》、《施工机械安全技术措施》等规章制度，建立了安全管理组织机构，但未将挖掘机等大型机械隧道内行驶安全纳入管理范畴，施工现场无安全管理人员，也无车辆通行指挥人员，施工现场安全管理混乱，是造成事故的主要原因。

（2）项目部对作业人员安全培训不到位。挖掘机司机李彪和死者王五在上岗前，施工班组均未向项目部备案，项目部“三级安全教育培训”和隧道施工班组安全技术交底、日常安全教育培训制度均未落实，施工人员对施工现场安全风险认识不到位，安全意识淡薄，自我安全防范差，是造成事故发生的重要原因。

    （3）项目部安全生产主体责任落实不到位。项目部未严格制定并完善建设项目安全生产规章制度和事故防范措施，对施工现场安全管理不到位，对施工现场安全检查不到位，对施工现场存在的安全隐患未及时发现并整改，安全管理存在漏洞，是事故发生的又一重要原因。

   （4）安全监理不到位。山东恒建工程监理咨询有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，对施工人员未安全培训、施工现场安全管理不到位等隐患未能及时发现并制止，是事故发生的另一原因。

（二）事故性质。

经调查认定，这是一起因作业人员违章冒险作业，企业安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理不到位，安全培训不到位而造成的机械伤害一般责任事故。

六、事故责任的认定及事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人的认定及处理建议。

    1.王杰，中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验一标项目部经理，是项目部安全生产第一责任人，存在对项目管理不力，未建立完善安全生产管理制度，日常检查制度和安全教育制度落实不到位，监督检查不到位等问题，对此次事故负有领导责任，建议给予行政警告处分，同时按照《安全生产法》第九十二条的规定，由安监部门对其处以19000元的罚款。

2.余潜江，中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验一标段项目部分管生产副经理，具体负责隧道施工的组织实施，存在对隧道仰拱施工监督管理制度缺失、现场管理不规范、现场安全管理人员不到位，对聘用人员管理不到位，岗位安全教育培训制度不落实等问题，对事故负重要领导责任，建议给予行政记过处分，同时按照《安全生产法》第九十四条的规定，由安监部门对其处以1万元罚款。

3.张光兴，中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验一标项目部分管安全副经理，存在未按规定落实日常检查制度和安全教育制度，隧道施工现场检查不到位，把关不严，未及时督促整改安全隐患等问题，对此次事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分，同时按照《安全生产法》第九十四条的规定，由安监部门对其处以1万元罚款。

4.王本兴，中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验一标项目部安全部部长，负责渭武试验一标安全生产的监督检查。存在安全教育培训制度不落实，安全检查不到位，对隧道施工现场安全管理不到位等问题，对事故负主要管理责任，建议给予行政记大过处分。

5.舒全国，中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验一标段隧道施工现场安全员，负责施工现场安全生产的监督检查。存在安全检查不到位，对施工现场安全隐患和违章冒险作业行为未及时发现整改等问题，对事故负直接管理责任，建议由项目部按内部管理制度处理，并调离工作岗位。

6.陈洪军，山东恒建工程监理咨询有限公司驻渭武试验一标监理工程师，全面负责渭武试验一标安全监理工作，存在安全监理不到位，对施工现场管理混乱、施工人员未安全培训隐患未能及时发现并制止等问题，对事故负管理责任，建议按照《安全生产法》第九十四条的规定，由安监部门对其处以1万元罚款。

7.李彪，涉事挖掘机司机，存在凭主观经验违章冒险作业行为，致使王五死亡，对此次事故承担直接责任，建议由项目部按内部管理制度处罚，同时由司法机关依法调查处理。

   （二）对事故责任单位的认定及处理建议

1.中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验一标项目部。存在未严格落实安全生产主体责任，安全管理人员调派、作业现场安全管理、从业人员安全教育培训等均存在漏洞，违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条等规定，对此次事故的发生负有管理责任。建议按照《安全生产法》第一百零九条规定，由安监部门对其处以30万元的罚款。

2.山东恒建工程监理咨询有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业，对事故发生负有监理责任，建议按照《安全生产法》第九十四条的规定，由安监部门对其处以3万元罚款。

七、事故防范措施

（一）施工方中铁十五局集团第五工程有限公司渭武试验一标项目部要严格按照事故查处“四不放过”的原则，认真吸取这起事故的惨痛教训，从以下4个方面做好事故防范工作：

1.进一步落实项目部安全生产主体责任，健全安全管理制度，优化人员配置，合理调派作业人员、安全管理人员，加强项目部日常安全管理。

2.严格履行《安全生产法》等相关法律法规规定的安全生产管理职责，健全安全生产考核体系，强化安全生产责任落实监督检查，规范日常安全管理。

3.加强对作业人员的安全教育培训，尤其是要严格落实新进员工的“三级安全教育培训”制度和施工前安全技术交底、岗前安全培训等制度，加强安全生产检查和事故隐患排查整治，将事故消灭在萌芽状态，严防事故再次发生。

4.加强对作业现场的安全管理，切实改善作业现场施工车辆安全通行监管不到位的问题，要强化门岗制度的落实，严格隧道准入准出本人签名制、24小时值班制；加强对作业现场机械操作人员的管理，严格作业规程，严厉杜绝违章操作行为。

（二）监理方山东恒建工程监理咨询有限公司要严格落实监理职责，在履行工程进度、质量的同时强化对现场监理的量化考核，督促现场监理尽职履责。

（三）建设方甘肃长达路业有限责任公司要强化对项目部安全生产工作的指导和考核，从严把关、从细排查、严厉处罚。

（四）交通运输部门要强化对隧道施工、道路施工等交通运输行业安全生产工作的执法检查，切实落实行业监管责任。

（五）陇西县政府要督促相关部门加强对该项目工地的安全检查，对发现的隐患要跟踪督办，限期整改。