2018年11月20日10时30分许，在老城经济开发区海口博聚纸箱制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。为查明事故发生的经过、原因，认定事故的性质和事故责任，追究有关责任单位和人员的责任，预防类似事故再次发生，依据《生产安全事故报告和处理条例》（国务院令第493号）的规定，澄迈县人民政府成立由澄迈县安监局、县监察委、县公安局、县总工会、县工信局、老城经济开发区安监局等部门和单位组成的事故调查组，对该起事故进行调查。现将调查结果报告如下：

一、事故发生单位基本情况

海口博聚纸箱制品有限公司，统一社会信用代码：91460100774271664A，法定代表人：史克喜，经营范围：纸箱制品、制造销售、包装材料，普通货运。

二、事故发生经过和抢险救援情况

（一）事故发生经过

2018年11月20日上午7时30分，海口博聚纸箱制品有限公司王清安（生产主管）、工人张昌波、罗亚颜、陈云贵等9名员工按时正常上班，当天的任务是印刷和装订“春光”食品纸箱，张昌波的工作任务是负责在印刷机尾部接纸板和清理纸屑。10时30分许，在车间工作的员工听到“砰”的响声后，发现张昌波倒在地上，印刷机的接纸架（铁制，重约350公斤）砸压在张昌波腰部，控制接纸架的链条断裂掉落在地上。

（二）事故报告及救援情况

事故发生后，车间内上纸板工人罗亚颜从车间跑到车间门口外向正在用叉车搬运纸板的生产主管王清安报告。接到报告后，王清安立马跑回车间，看到现场有六名员工一起把接纸架抬起来试图施救张昌波。由于接纸架过重抬不动，王清安便跑到车间外将叉车开到事故现场，让陈云贵操作叉车将接纸架升起，然后其他工人把张昌波施救出来。王清安同时拨打“120”急救电话，由于澄迈县医院派不出车辆并给了王清安海南省农垦医院的电话，王清安立马拨打海南省农垦医院急救电话。11时10分许，海南省农垦医院急救车辆到达现场，此时张昌波还有知觉。医护人员对张昌波进行止血包扎和处理后，医护人员和王清安一起将张昌波送往海南省农垦医院。11时40分许急救车到达海南省农垦医院，医护人员在急诊大厅对张昌波进行紧急抢救。12时许，王清安听到张昌波大叫三声“痛、痛、痛”后，马上跑到张昌波身边，发现张昌波脉搏跳动下降，医护人员立马给张昌波做人工复苏。12时30分许，医护人员告知王清安，张昌波情况不容乐观，并继续对张昌波进行抢救。13时50分许，医生宣布张昌波抢救无效死亡，张昌波家属立即向澄迈公安白莲派出所报案。

接到事故报告后，县公安局白莲派出所、县安监局、老城经济开发区安监局、老城经济开发区经发局等相关部门的领导和工作人员都先后赶到现场，开展现场勘查、调查取证工作，并要求公司停工整顿，进行安全隐患全面排查及做好善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡情况

事故造成一人死亡。死者：张昌波，男，37岁，海南省定安县人，身份证号码：460025198108231513。

四、事故原因

（一）直接原因

1.张昌波在印刷机尾部接纸板时，接纸架链条断裂，接纸架往下坠落，砸中张昌波腰部，导致张昌波送往医院抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.海口博聚纸箱制品有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未建立安全生产教育和培训档案；未建立事故隐患排查制度，安全隐患排查不到位，生产设备存在安全隐患。

2.史克喜，海口博聚纸箱制品有限公司法人代表，未认真履行职责，未建立、健全安全生产责任制，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

五、事故性质认定

该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和对事故责任单位、责任人员的处理建议

（一）事故责任的认定

1.海口博聚纸箱制品有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未建立安全生产教育和培训档案；未建立事故隐患排查制度，安全隐患排查不到位，生产设备存在安全隐患，对该起事故负有责任。

2.史克喜，海口博聚纸箱制品有限公司法人代表，作为公司第一责任人，未认真履行职责，未建立、健全安全生产责任制，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负有直接领导责任。

（二）对事故责任单位和责任人的处理建议

1.建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对海口博聚纸箱制品有限公司给予行政处罚。

2.建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对海口博聚纸箱制品有限公司法人代表史克喜给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）海口博聚纸箱制品有限公司要切实履行安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制，定期组织员工开展安全培训教育，全面开展生产安全隐患大排查，特别是对生产设备的排查，及时消除安全隐患。

（二）老城经济开发区、县工信局要切实履行属地监管和行业监管职责，加强对本辖区、本行业企业的安全监管，切实开展本辖区、本行业企业安全生产大检查，进一步消除生产安全事故隐患，防止类似事故发生。