2016年7月12日7时30分左右，凌源钢铁股份有限公司第二炼铁厂1#烧结机包保作业区发生一起机械伤害事故，造成1名当班皮带工死亡，直接经济损失为81万元。

事故发生后，市安全生产监管局立即派员赴现场了解、核实事故情况，随后依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及朝阳市政府授权，与市监察局、公安局、总工会等部门人员组成“7•12”兴钢生产安全事故调查组，并邀请市检察院派员参加调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察检验、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

凌源兴钢建筑安装有限责任公司（以下简称兴钢公司）始建于1969年凌源钢铁厂安装队，2005年改制成立兴钢公司，2009年组建兴钢集团。集团以兴钢公司为母公司，下辖镕达人力资源有限责任公司、钢结构有限公司、物资经销有限责任公司三家子公司和八个分公司。

兴钢公司注册资本5000万元，经营范围包括房屋建筑工程；矿山工程，冶炼工程，机电设备安装工程；普通机械设备修理、修配；装卸、搬运服务等。

（二）合同签订情况

1、2016年1月1日，凌源钢铁股份有限公司（甲方）与兴钢公司（乙方）签订了业务外委合同及安全生产管理协议书。甲方委托乙方负责1#烧结机原料和成品矿运送及其设备维护保养工作，委托期限自2016年1月1日至2016年12月31日。

2、2016年1月1日，兴钢公司（甲方）与凌源市金融劳务队（乙方）签订劳务承揽合同。甲方委托乙方承揽作业区部分劳务工作，委托期限自2016年1月1日至2016年12月31日。

（三）伤亡人员情况

死者：孙某，男，52岁，身份证号：2113231964060****，汉族，户籍凌源市，凌源市金融劳务队员工，2012年2月起为兴钢公司烧结机原料供5岗位皮带工。

（四）事故现场情况

据事故照片和现场勘察，死者孙某侧卧在1#烧结机原料供5皮带机尾轮防护栏近楼梯拐角下方，身体成弯曲状，头及上身在防护栏区域内，上身无衣物，身上布满料粉，头部下面有一摊血及一只鞋子。安全帽和眼镜位于防护栏内里侧靠近尾轮处皮带下方，皮带下部托滚掉落在地上，清灰耙子（铁制、长约3米）位于里侧防护栏外，紧邻安全帽和眼镜，耙头脱落，耙杆成弧状弯曲。

二、事故发生及报告

2016年7月11日23时20分左右，兴钢公司240㎡烧结机作业区丙班（工作时间晚24时至次日早8时）召开班前会，班长宋某按照公司“四必讲”要求安排工作任务，强调安全注意事项和防范措施。会后丙班工人陆续到岗作业。孙某负责1#烧结机原料供5皮带机周围区域卫生、清料工作。

次日0时左右，宋某巡查到供5皮带机尾轮时，看到孙某正在干活。

7时30左右，供3岗位工焦某准备到室外清扫卫生，当他从三层供3岗位下楼到一楼供5岗位皮带机尾轮处时，发现一人躺在地上，招呼两声看到没有任何反应，焦某非常慌，没敢多看，急忙给班长打电话，电话没有接通，于是又给段长打电话，报告这一情况，而后急忙离开了该处。

7时31分左右，正在参加下一班班前会的宋某听到副区长董某呼喊，得知通廊上有一个人躺着，便和安全员陈某迅速赶到现场。看到孙某躺在尾轮护栏与皮带机之间的地上，宋某试了试已经没有了呼吸。董某喊了两声也没有反应。稍后接到电话凌钢医院救护人员也赶到了现场，对孙某进行了检查，确诊已经死亡。

7时35分左右，副总经理任某与生产安全部部长张某、安全员王某赶到现场。救护车已准备离开，得知孙某已经死亡后，立即向有关领导和相关部门进行了报告。

三、事故发生的原因及事故性质分析

（一）直接原因

孙某违反《皮带工安全技术操作规程》第三条皮带机在运行时，严禁各类人员乘坐、横跨、钻过、靠近皮带……之规定，在皮带运行时进入到皮带机下方防护栏内清料，被转动的皮带带入致死，是造成此次事故的直接原因和主要原因。

（二）间接原因

兴钢公司安全管理不到位，作业人员在作业过程中忽视安全与警告，有令不行、有禁不止，存在严重违章冒险作业行为,是造成此次事故的间接原因。

（三）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位和责任者的处理建议

1、兴钢公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，作业人员安全生产意识不足，自身安全防范意识不强，作业过程中存在违章作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和第五十四条之规定，且造成人员伤亡，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议处20万元的罚款。

2、兴钢公司烧结机原料供5皮带工孙某，违章冒险作业，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中身亡，建议不再追究其责任。

五、预防事故重复发生的措施

兴钢公司要认真吸取此次事故教训，加强安全教育培训，提高作业人员的安全意识和安全知识水平，杜绝作业过程中的“三违”行为。在日常工作中，加强监督检查，及时消除各类事故隐患，做到安全生产、文明生产，和制止作业人员作业过程中的违章作业行为，杜绝类似生产安全事故的发生。