2014年12月15日15时30分左右，由浙江中联建设集团有限公司总承包建设的兰江街道三凤桥村安置房(又称“三凤雅苑”)项目Ⅱ标段，一台塔式起重机在拆卸过程中，发生倒塌事故，共造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失约365万元。
　　事故发生后，宁波、余姚市委、市政府领导高度重视，要求全力做好抢险救援和死者的善后处置工作，并迅速查明事故原因，严防此类事故再次发生。
　　按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经宁波市人民政府授权，余姚市人民政府组织市府办、安监、监察、公安、工会、建设等部门和兰江街道办事处组成事故调查组，余姚市检察院应邀派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）工程概况
　　兰江街道三凤桥村安置房项目建设工程，于2013年初动工，由余姚市兰江街道城中村开发投资有限公司投资开发，余姚绿城投资置业有限公司代建。该工程位于玉立路以西、谭家岭路以北，四明西路以南，由肖东路将其分为南北两个地块，分别称地块一（Ⅰ、Ⅱ标段）、地块二（Ⅲ、Ⅳ标段）。事故发生在Ⅱ标段，该标段建筑面积93889.7m2,工程合同总价21703.5万元，由浙江中联建设集团有限公司总承包，余姚市宏杰建筑设备有限公司专业（塔式起重机）分包，北京中联环建设工程管理有限公司监理。
　　（二）事故相关单位概况
　　1.建设单位
　　（1）余姚市兰江街道城中村开发投资有限公司，兰江街道办事处下属国有企业，成立于2009年12月，注册地址：余姚市谭家岭西路888号，企业类型：有限责任公司，注册资本：5000万元，工商注册号：330281000100679，法定代表人：何小泉，经营范围：余姚市兰江街道辖区内城镇建设项目的投资、融资、开发，房屋拆除，道路建设，基础设施建设，房地产开发。
　　（2）余姚绿城投资置业有限公司，绿城房地产集团控股子公司，成立于2010年6月，注册地址：余姚市兰江街道兰墅桥村，企业类型：有限责任公司，注册资本：5000万元，工商注册号：330281000119229，法定代表人：应国永，经营范围：房地产开发，项目投资，投资咨询服务。
　　2.施工单位
　　（1）浙江中联建设集团有限公司，成立于2001年1月，注册地址：绍兴市剡溪路488号，企业类型：有限责任公司，注册资本：30580万元，工商注册号：330600000056225，法定代表人：王形，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程、地基与基础工程、建筑装修装饰工程、园林古建筑工程、钢结构工程、消防设施工程、绿化工程等。持有国家住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程施工总承包特级资质证书（编号：D133020103-12/2）、浙江省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（编号：浙JZ安许证字〔2005〕048432-15/2）。
　　（2）余姚市宏杰建筑设备有限公司,成立于2009年7月，注册地址:余姚市玉立北路，企业类型：有限责任公司，注册资本：280万元，工商注册号：330281000088884，法定代表人：郭庆均，经营范围：建筑设备、起重设备的租赁、安装、维修、销售，持有宁波市住房和城乡建设委员会核发的起重设备安装工程专业承包叁级资质证书（编号：B3174033028101-4/1）、浙江省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证（编号：浙JZ安许证字〔2010〕020785-2/2）。
　　3.监理单位
　　北京中联环建设工程管理有限公司，成立于1997年12月，注册地址：北京市海淀区三里河路13号北塔9010室，企业类型：有限责任公司，注册资本：600万元，工商注册号：110108004727631，法定代表人：王卫星，经营范围：工程招投标及代理、工程造价咨询、工程监理、工程项目管理、工程技术咨询，持有国家住房和建设部核发的房屋建筑和市政公用工程监理甲级资质证书（编号：E111002169-8/3）。
　　（三）事故设备概况
　　塔式起重机，型号：QTZ40，2007年8月出厂，淮安市力达建设机械有限公司制造；设备备案编号：浙BC-T00271，产权单位：余姚市宏杰建筑设备有限公司。主要技术参数：额定起重力矩40吨·米,最大起重量4吨,工作幅度47米，独立式最大起重高度为32米，附着式最大起重高度为100米。于2013年6月安装（附着式）于兰江街道三凤桥村安置房项目Ⅱ标段，2014年5月3日最后一次顶升，最终使用高度为72.5米，分别于2013年6月、2014年7月2次经浙江省建设工程质量检验站有限公司检验合格，安装、维修、拆卸和司机均由余姚市宏杰建筑设备有限公司负责提供。
　　（四）事故设备拆卸作业人员
　　1.李国武，男，四川省叙永县人，1981年9月出生，余姚市宏杰建筑设备有限公司员工、带班长，持有宁波市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工特种作业（建筑塔式起重机安装拆卸）操作资格证书（编号：浙B0512012000182）。
　　2.李明红，男，四川省叙永县人，1979年9月出生，余姚市宏杰建筑设备有限公司员工，持有宁波市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工特种作业（建筑塔式起重机安装拆卸）操作资格证书（编号：浙B0512012000180）。
　　3.万大斌，男，四川省叙永县人，1985年8月出生，余姚市宏杰建筑设备有限公司员工，持有宁波市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工特种作业（建筑塔式起重机安装拆卸）操作资格证书（编号：浙B0512012000187）。
　　4.张贤春，男，贵州省毕节市人，1988年1月出生，余姚市宏杰建筑设备有限公司员工，未取得建筑施工特种作业（建筑塔式起重机安装拆卸）操作资格证。
　　5.王文学，男，四川省叙永县人，1976年4月出生，余姚市宏杰建筑设备有限公司员工，未取得建筑施工特种作业（建筑塔式起重机安装拆卸）操作资格证。
　　6.聂 创，男，贵州省毕节市人，1989年4月出生，余姚市宏杰建筑设备有限公司现场临时雇用人员，未取得建筑施工特种作业（建筑塔式起重机安装拆卸）操作资格证。
　　二、事故发生经过及应急救援情况
　　（一）事故发生经过
　　2014年12月15日上午8时30分左右，余姚市宏杰建筑设备有限公司员工李国武、李明红、万大斌、王文学和张贤春等5人到兰江街道三凤桥村安置房项目Ⅱ标段6号楼前拆卸塔式起重机，上午完成了4个标准节和最高层（第3层）附墙的拆卸工作。当天下午，李明红和万大斌两人有事离开工地。李国武带领王文学和张贤春继续拆卸塔式起重机，并叫来聂创参与作业。下午3时左右，李国武、王文学、聂创、张贤春4人登上使用高度为62.5米的塔式起重机,开始在距地面高度约58米处作业。他们在未吊标准节(调节平衡)的前提下，采用移动塔式起重机起重臂上的小车(空车)调节了臂架平衡后，将塔式起重机的第5个标准节从塔身上拆下并推到外套架引进平台上，随后开始进行外套架的回落作业。在第一步回落过程中，他们发现臂架有轻微失衡并影响外套架的顺利回落。在完成第一步回落并扣好外套架左右2个爬爪后，他们对臂架再次进行调平衡。下午3时30分左右，在第二次对臂架进行调平衡时，他们直接将放置在引进平台上的标准节吊出，随后移动小车位置调节臂架平衡,由于操作失误, 未按要求控制小车位置,小车吊着标准节一直往前开到了幅度大约37米处，致使臂架严重失衡,爬爪从标准节顶升支板上滑落,塔式起重机发生倒塌。李国武和聂创从高处坠落至地面，张贤春从外套架操作平台逃入塔身标准节内避险后逃脱，王文学被困塔式起重机标准节折弯处。
　　（二）应急救援情况
　　事故发生后，该工地现场的其他人员立即拨打了110、119、120电话，迅速开展现场施救，并向有关管理部门报告事故概况。接到事故报告后，余姚市政府立即启动应急救援预案，市政府和兰江街道办事处、市公安局、市住建局、市安监局、市公安消防大队等部门（单位）相关负责人第一时间赶赴事故现场，指挥、协调抢险救援工作。救出李国武、聂创和张贤春3人后，立即用120急救车送医院救治。为营救被困塔式起重机标准节折弯处的王文学，成立了由60多名专业救援人员组成的救援工作组，并从周边市、县调集了大吨位的汽车起重机数台，但因塔身结构损坏严重、自然风力较大影响登高救援作业等原因，救援工作持续到16日上午8时。受困者王文学被救出后立即送往医院救治。
　　三、人员伤亡情况
　　李国武、聂创、王文学3人终因伤势过重，经抢救无效死亡。张贤春轻伤。
　　四、事故原因
　　（一）直接原因
　　作业人员违反操作规程，在没有将塔式起重机回转机构下支座与标准节顶部固定，仅依靠爬爪受力的情况下，移动小车进行标准节吊运和臂架平衡调节，且小车移动幅度过大，致使臂架严重失衡，爬爪从标准节顶升支板上滑落,塔式起重机外套架以上部分失去可靠支撑后倒塌。
　　（二）间接原因
　　1.余姚市宏杰建筑设备有限公司未有效落实安全生产主体责任。
　　（1）安全生产制度执行不严。单位内部管理混乱，技术负责人（总工程师）、项目负责人长期未实际到岗；塔式起重机拆卸专项施工方案未按要求编制，且审核、审批流于形式、把关不严。
　　（2）作业现场管理混乱。塔式起重机拆卸作业违反操作规程和施工方案，安全员、指挥员、司机等未按规定配备到岗。
　　（3）安全生产教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，未按规定持证上岗，未正确佩戴劳动防护用品。
　　2.浙江中联建设集团有限公司未有效履行总承包单位的安全生产管理责任。对余姚市宏杰建筑设备有限公司在该项目施工过程中存在的违法违规行为未及时发现和督促整改。
　　3.北京中联环建设工程管理有限公司未有效履行监理责任。对余姚市宏杰建筑设备有限公司和浙江中联建设集团有限公司在该项目施工过程中存在的违法违规行为未及时发现和督促整改。
　　4.余姚绿城投资置业有限公司未有效履行安全生产管理职责，对该项目施工、监理单位落实项目安全生产管理责任督促、检查不到位。
　　5.余姚市建设工程质量安全监督站未有效履行安全监管职责，未严格按照规定配备该项目建设工程质量安全监督员，对该项目建设过程中存在的违法违规行为未能及时发现并督促整改。
　　6.余姚市住房和城乡建设局未有效履行安全生产监管职责，对下属单位余姚市建设工程质量安全监督站的履职情况督促不力，对余姚市宏杰建筑设备有限公司安全管理混乱的现象失察、失管。
　　7.余姚市人民政府兰江街道办事处未有效履行安全生产监管职责，对该项目建设工程中存在的安全生产违法违规行为未能及时发现和督促整改。
　　五、事故性质
　　经调查分析，事故调查组认定这是一起等级为较大的生产安全责任事故。
　　六、事故责任认定及处理建议
　　（一）事故中已死亡免于追究的责任人员
　　李国武，余姚市宏杰建筑设备有限公司员工、带班长，未正确履行工作职责，带领作业人员违规作业，导致事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
　　（二）建议公安机关立案侦查的责任人员
　　1.郭庆均，余姚市宏杰建筑设备有限公司法定代表人、总经理，未正确履行公司主要负责人的安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议公安机关立案侦查。
　　2.冯顺信，浙江中联建设集团有限公司安全员，未正确履行安全员的工作职责，对塔式起重机拆卸过程中的违法违规行为未及时采取有效措施进行制止，对事故发生负有责任，建议公安机关立案侦查。
　　3.朱国林，北京中联环建设工程管理有限公司监理员，未正确履行监理员的工作职责，对塔式起重机拆卸过程中的违法违规行为未及时采取有效措施进行制止，对事故发生负有责任，建议公安机关立案侦查。
　　（三）建议予以行政处罚的责任单位和个人
　　1.余姚市宏杰建筑设备有限公司未有效落实安全生产主体责任，对事故发生负有主要责任，建议安监、建设行政主管部门依法对该公司作出相应的行政处罚。
　　2.浙江中联建设集团有限公司未有效履行工程总承包单位的安全生产管理责任，对事故发生负有责任，建议安监、建设行政主管部门依法对该公司作出相应的行政处罚。
　　3.北京中联环建设工程管理有限公司未有效履行监理单位的安全生产管理责任，对事故发生负有责任，建议安监、建设行政主管部门依法对该公司作出相应的行政处罚。
　　4.余姚绿城投资置业有限公司未有效履行安全生产管理责任，对事故发生负有责任，建议安监部门依法对该公司作出相应的行政处罚。
　　5.王 形，浙江中联建设集团有限公司法定代表人、总经理，未有效履行主要负责人的安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议安监部门依法对其作出相应的行政处罚。
　　6.刘尔亮，北京中联环建设工程管理有限公司总经理，未有效履行主要负责人的安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议安监部门依法对其作出相应的行政处罚。
　　7.陈海强，余姚绿城投资置业有限公司总经理，未有效履行主要负责人的安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议安监部门依法对其作出相应的行政处罚。
　　8.王金萍，余姚市宏杰建筑设备有限公司技术负责人（总工程师），未履行技术负责人（总工程师）工作职责，对事故的发生负有责任，建议建设行政主管部门依法对其作出相应的行政处罚。
　　9.宓侠峰，违规出借建造师资质给余姚市宏杰建筑设备有限公司，对事故的发生负有责任，建议建设行政主管部门依法对其作出相应的行政处罚。
　　（四）建议予以行政问责的责任单位和人员
　　1.王琳莹，余姚市建设工程质量安全监督站监督科第3监督小组组长兼该项目监督员，未正确履行工作职责，对事故发生负有管理责任，建议予以辞退。
　　2.龚伟卫，余姚市建设工程质量安全监督站站长，未认真履行工作职责，对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。
　　3.徐彭余，余姚市住房和城乡建设局建设管理科科长，未认真履行工作职责，建议予以行政警告处分。
　　4.宋文钦，余姚市住房和城乡建设局副局长，未认真履行工作职责，对事故的发生负有领导责任，建议予以诫勉谈话。
　　5.罗旺文，余姚市人民政府兰江街道办事处副主任，未认真履行工作职责，对事故的发生负有领导责任，建议予以诫勉谈话。
　　6.建议责成余姚市住房和城乡建设局、余姚市兰江街道办事处向余姚市人民政府作深刻书面检查。
　　7.建议责成余姚市人民政府向宁波市人民政府作深刻书面检查。
　　七、事故防范和整改措施
　　为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:
　　（一）牢固树立科学发展、安全发展理念
　　余姚市要牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，全面开展隐患排查治理工作，对非法违法生产经营活动要依法严厉查处，对不具备安全生产条件的生产经营单位要依法予以取缔关闭，确保人民群众生命财产安全。
　　（二）切实加大安全生产行业监管力度
　　建设部门要认真履行行业监管职责，切实加强对工程建设领域的安全生产监督管理，着力规范建设市场。督促行业内的生产经营单位严格执行《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规，规范生产经营建设行为。配足配强安全生产监督管理人员，对建筑起重机械安装拆卸等危险系数较高的施工项目，要加大监督检查力度，督促相关生产经营单位落实安全防护措施，依法严厉打击非法、违法生产经营建设行为。
　　（三）有效落实安全生产企业主体责任
　　余姚市宏杰建筑设备有限公司、浙江中联建设集团有限公司、北京中联环建设工程管理有限公司和余姚绿城投资置业有限公司要严格执行安全生产相关法律、法规和标准，建立健全并有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程。确保工程技术人员、安全管理人员和特种作业岗位人员到岗到位，强化作业现场安全管理；大力加强安全生产教育培训，努力提升员工的安全生产意识和技能；深入开展安全隐患排查治理，严防各类生产安全事故发生。