2018年8月17日下午3时47分左右,位于余姚市小曹娥镇朗海村的明州新型塑材科技有限公司(以下简称明州塑材公司)发生1起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失99万元人民币。

接到报告后,市安监局、小曹娥镇人民政府领导先后赶赴现场,要求明州塑材公司立即停产整改、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,8月20日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、小曹娥镇人民政府组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证、综合分析等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

明州新型塑材科技有限公司,成立于2008年9月12日,社会统一信用代码:913302816776906806,类型:有限责任公司,住所:余姚市小曹娥镇朗海村,法定代表人:陈德富,实际负责人:张新迪,注册资本:5000万元人民币,营业期限:2008年9月12日至长期,经营范围:新型塑材的研发、制造、销售等。

(二)事故设备基本情况

事故设备为卧式混合机,生产厂家:中外合资张家港白熊科美机械有限公司,产品型号:WSH-1800型,总容积:1800L,有效容积:1500L,一次投料量:500Kg/锅,主轴转速:20r/min,电机功率:11kw。

明州塑材公司《投料岗位操作规程》和《混料岗位作业指导书》均要求在对设备进行清理时必须做到拉闸挂牌。另外,该混合机两侧设有两根撑杆,在打开盖子进行清理时应当支起撑杆,以防止误操作导致混合机盖子意外合拢。

二、事故发生经过分析及应急救援情况

(一)事故发生经过分析

2018年8月17日下午,明州塑材公司2号车间主任刘刚安排该车间1号混合机操作工陈应乾清理混合机。当天下午3时47分左右,陈应乾将1号混合机基本清理完毕后,打开了气动阀门准备关闭盖子。在盖子正在逐渐关闭的过程中,陈应乾却将头伸进混合机准备继续清理,导致其头颈部位被混合机的盖子压住,被压住后,陈应乾曾试图伸脚关掉气动阀门,但没有成功。

(二)应急救援情况

事故发生后,该公司配色员戴俊文在到2号车间2楼清点物料时发现了陈应乾头颈部位被混合机盖子压住的情况,立即打开混合机盖子气动阀门,把盖子打开,把陈应乾救了出来,并立即打电话向车间主任刘刚报告。刘刚接到报告后,立即报告给公司办公室负责人兼安管员张濛姣。刘刚、张濛姣和2号车间班组长何涛立即赶到现场,并轮流进行了心肺复苏急救。同时由刘刚打电话给公司负责人张新迪报告,并拨打“120”急救电话,另由张濛姣拨打“110”报警电话。张新迪接到报告后,也立即赶到现场,并向小曹娥镇政府经济发展服务办报告了事故情况。“120”救护车到了后,将陈应乾送往余姚市第四人民医院抢救。但终因伤势过重,陈应乾于当天下午5时10分左右经抢救无效死亡。

三、事故死亡人员及善后处理情况

(一)事故死亡人员情况

陈应乾,男,1963年9月21日出生,身份证号码:510525196309214659,住四川省古蔺县金星乡石鹅村五组21号。2017年3月进入明州塑材公司工作,系该公司2号车间1号混合机操作工。

(二)事故善后处理情况

2018年8月24日,在小曹娥镇人民调解委员会的主持下,明州塑材公司与陈应乾的儿子陈飘等家属达成了赔偿协议,善后事宜处置平稳。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陈应乾安全意识淡漠,违反安全操作规程,在清理混合机时没有按照规定拉闸挂牌、撑起撑杆,并在已经打开气动阀门准备关闭混合机盖子的情况下却将头伸进行混合机内,致使其头颈部位被盖子压住并导致其本人死亡。

(二)事故间接原因

1、明州塑材公司未有效落实安生生产责任制,员工安全教育培训工作不到位,安全操作规程还不够规范,现场安全管理工作还存在一定缺陷。

2、明州塑材公司主要负责人张新迪未有效履行法定的安全生产管理职责,未有效实施安全生产教育培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患。

五、事故性质

经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

(一)陈应乾安全意识淡漠,违反安全操作规程,在清理混合机时没有按照规定拉闸挂牌、撑起撑杆,并在已经打开气动阀门准备关闭混合机盖子的情况下却将头伸进行混合机内,致使其头颈部位被盖子压住并导致其本人死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡,不予追究。

(二)明州塑材公司未有效落实安生生产责任制,员工安全教育培训工作不到位,安全操作规程还不够规范,现场安全管理工作还存在一定缺陷,对事故的发生负有责任。建议市安监局依法给予明州塑材公司行政处罚。

(三)明州塑材公司主要负责人张新迪未有效履行法定的安全生产管理职责,未有效实施安全生产教育培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予张新迪行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:

(一)明州塑材公司要充分认识安全生产工作的重要性,严格执行安全生产相关法律、法规,有效落实安全生产责任制、规章制度,组织制定完善安全生产操作规程,强化安全生产教育培训和现场管理、检查并取得实际效果,努力提升从业人员的安全意识,切实履行好安全生产主体责任,消除各类事故隐患。

(二)小曹娥镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管,通过强化安全生产行政执法和宣传教育,督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规,不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能,发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理,发现安全生产违法行为要严格依法查处,切实履行好安全生产属地监管责任。