2018年8月14日下午4时50分左右,位于余姚市河姆渡镇河姆渡北路99号的宁波东奇管业有限公司(以下简称东奇管业公司)发生1起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失171万元人民币。

接到报告后,市安监局、河姆渡镇人民政府领导先后赶赴现场,要求东奇管业公司立即停产整改、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,8月15日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、河姆渡镇人民政府组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证、综合分析等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

宁波东奇管业有限公司,成立于2015年9月18日,统一社会信用代码:91330281340573972C,类型:有限责任公司,住所:余姚市河姆渡镇河姆渡北路99号,法定代表人:蒋旭东,注册资本:1068万元人民币,营业期限:2015年9月18日至长期,经营范围:管道配件、伸缩接头、防水套管的制造、加工;建筑管道安装;塑料制品的加工。

(二)事故设备基本情况

事故设备为高性能伺服节能注塑机,型号为:D500SV,合模力为500吨,单缸一线式注射结构,采用触摸屏控制器电气系统及液压系统,生产厂家为泰瑞机器股份有限公司,购买日期为2015年。该注塑机《操作说明书》第1.3条“安全危险”规定:“与注塑设备相关的一些常见安全危险有:机械危险(夹住、剪切、挤压)、电气危险等9种类型”;第1.2条“一般安全规则”规定:“安装在机器上的所有安全防护装置,目的是为了保障操作者的人身安全和保证产品免受损害;如果确实需要移开安全装置以便维修机器,则必须确保安全”;第1.6条“安全设施”规定:“安全设施包括防护罩(或防护门)、机械保险机构等,防护罩(或防护门)的保护功能有:防止任何人或物体进入危险区域,当打开移动防护门时,保险机构将中断任何危险的机械运动”;《操作说明书》第七章“维护与保养”中规定:“维护与保养工作往往需要两个以上的工人同时进行,因此,在进行或操作注塑机时,一定要互相提醒注意安全!”

另外,东奇管业公司《注塑机安全操作规程》只规定了操作注塑机前的各项准备工作,却未规定操作注塑机过程中的具体要求。

二、事故发生经过分析及应急救援情况

(一)事故发生经过分析

2018年8月14日下午,东奇管业公司注塑1号车间注塑机操作工陈其风和其搭档吴锋一起操作注塑机加工产品,其中陈其风负责在模芯上绕丝,绕好后放入模具,关闭安全门后注塑机自动启动;吴锋负责脱模,拿出模具中的产品,放到安全门外的水箱里进行冷却,并通过触摸屏控制器来操控电气系统和液压系统。当天下午4时50分左右,陈其风发现注塑机安全门的螺丝掉了,便找到螺丝并重新拧紧。吴锋看到陈其风在对注塑机进行维护保养,在未通知陈其风、也未按规定将注塑机控制系统调整为手动状态的情况下(在对注塑机维修保养过程中,应将机器调整为手动状态,此时即使关闭安全门,注塑机合模也不能进行),走进安全门里面进行脱模作业。陈其风拧紧螺丝后,想试一下安全门是否修好,在未确认安全门内是否有人的情况下,就关上了安全门,因此时机器正处于半自动状态,关上安全门后,注塑机随之合模,导致吴锋腹部被严重挤压在注塑机的模具里面。

(二)应急救援情况

事故发生后,注塑机操作工陈其风立即打开安全门,模具也随之打开,将吴锋救了出来,并马上跑到车间办公室报告车间主任方潮辉,方潮辉马上打电话向厂长魏士达报告,魏士达也马上打电话向总经理蒋旭东报告。方潮辉、魏士达、蒋旭东先后赶到现场,发现吴锋昏迷后,魏士达立即让注塑1号车间的员工屠建波拨打“120”急救电话、“110”报警电话。蒋旭东马上要求注塑1号车间停止生产作业,撤出作业人员,畅通救援通道,等待救护车到来。救护车到了后,吴锋被送往余姚市人民医院抢救,但终因伤势过重,吴锋于当天下午6时左右经抢救无效死亡。

三、事故死亡人员及善后处理情况

(一)事故死亡人员情况

吴锋,男,1986年10月29日出生,身份证号码:350725198610291514,住福建省政和县石屯镇石门村新洋11号。系东奇管业公司注塑1号车间注塑机操作工。

(二)事故善后处理情况

2018年8月16日,在河姆渡镇人民调解委员会的主持下,东奇管业公司与吴锋的父亲吴玉弟、母亲陈善爱等家属达成了赔偿协议,善后事宜处置平稳。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

1、吴锋安全意识淡漠,在陈其风对注塑机进行维护与保养工作时,未按照注塑机《操作说明书》的规定互相提醒注意安全,在未通知陈其风、也未将注塑机调整为手动状态的情况下,直接走进安全门进行脱模作业。在陈其风拧紧螺丝后关闭安全门时,处于半自动状态的注塑机随之合模,吴锋遭到严重挤压并导致其本人死亡。

2、陈其风安全意识淡漠,在对注塑机进行维护与保养工作时,未按照注塑机《操作说明书》的规定互相提醒注意安全,在拧紧安全门螺丝后,在未仔细查看安全门内是否有人的情况下,就关闭安全门,处于半自动状态的注塑机随之合模,导致正在安全门内进行脱模作业的吴锋遭到严重挤压并致其死亡。

(二)事故间接原因

1、东奇管业公司未有效落实安生生产责任制,未制定完善注塑机安全操作规程,员工安全教育培训工作不到位。

2、东奇管业公司主要负责人蒋旭东未有效履行法定的安全生产管理职责,组织制定本单位安全操作规程工作不到位,未有效实施安全生产教育培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患。

五、事故性质

经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

(一)吴锋安全意识淡漠,在陈其风对注塑机进行维护与保养工作时,未按照注塑机《操作说明书》的规定互相提醒注意安全,在未通知陈其风、也未将注塑机调整为手动状态的情况下,直接走进安全门进行脱模作业。在陈其风拧紧螺丝后关闭安全门时,处于半自动状态的注塑机随之合模,吴锋遭到严重挤压并导致其本人死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡,不予追究。

(二)陈其风安全意识淡漠,在对注塑机进行维护与保养工作时,未按照注塑机《操作说明书》的规定互相提醒注意安全,在拧紧安全门螺丝后,在未仔细查看安全门内是否有人的情况下,就关闭安全门,处于半自动状态的注塑机随之合模,导致正在安全门内进行脱模作业的吴锋遭到严重挤压并致其死亡,对事故的发生负有责任。建议东奇管业公司按照公司管理制度给予处罚。

(三)东奇管业公司未有效落实安生生产责任制,未制定完善注塑机安全操作规程,员工安全教育培训工作不到位,对事故的发生负有责任。建议市安监局依法给予东奇管业公司行政处罚。

(四)东奇管业公司主要负责人蒋旭东未有效履行法定的安全生产管理职责,组织制定本单位安全操作规程工作不到位,未有效实施安全生产教育培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予蒋旭东行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:

(一)东奇管业公司要充分认识安全生产工作的重要性,严格执行安全生产相关法律、法规,有效落实安全生产责任制、规章制度,组织制定完善安全生产操作规程,强化安全生产教育培训和现场管理、检查并取得实际效果,努力提升从业人员的安全意识,切实履行好安全生产主体责任,消除各类事故隐患。

(二)河姆渡镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管,通过强化安全生产行政执法和宣传教育,督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规,不断提升生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能,发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理,发现安全生产违法行为要严格依法查处,切实履行好安全生产属地监管责任。