2016 年5月29日14:38 左右，贵州某发电有限公司（以下简称发电公司）1 名燃煤采样机操作人员在进行入厂煤采样作业中，违章进入采样装置行程范围，被挤在采样装置与采样平台栏杆之间，经抢救无效死亡。现将事故情况进行快报，要求各单位举一反三，深刻吸取事故教训，切实避免事故发生。

一、基本情况

发电公司装机 2×600MW超临界汽轮发电机组，#1、#2机组分别于2013年12月27日、2014 年5月27日投产发电。

（一）燃煤采样装置情况

发电公司燃煤全部采用汽车运输，汽车入厂煤采样系统与主体工程同步投运。入厂煤采样装置（型号为 5E-CYQ，长沙开元 仪器有限公司制造）是集机械、液压、电气和微机控制为一体的 专用设备，主要由大小行车、采样系统、制样系统和电气控制系统等四部分组成。全厂共有五套该型号的采样装置（编号依次为#1-#5），为满足长度超过 8米煤车的采样需要，2015 年 9 至 11 月份对所有采样机进行了加长技改。

每套采样装置为双层结构：地上一层设置接样室等单元，主 要对所采煤样进行破碎、缩分后打包。地上二层（距地面 3.18 米高）设置采样机操作室（配置扩音器）等单元，主要对采样机 进行采样操作；采样机操作室有两个门，正对操作机右侧一个门（简称右侧门）通往同层的露天平台（作为设备清扫和维护之用，周边设置 1.05米高栏杆），正对操作机左侧一个门（简称左侧门）连接楼梯平台（作为操作室的常规出入门）。

（二）采样正常流程

每次来煤采样工作由采样机操作员（在二层操作室内）和接样员（在一层的接样室或走出室外工作）两人共同配合完成。

运煤汽车到达后，运煤车司机刷流程卡，采样机操作界面显示来煤车辆信息，采样机操作员确认信息后进行采样（均为全自动模式）。采样后，煤样经破碎缩分系统进入打包机打包，此时，拦车器自动开启，采样机操作员通过监控系统确认煤样打包后，用采样机操作台上的扩音器通知下一辆煤车进入采样通道，拦车器同步放下。

依据该采样机设备技术标准及规范，发电公司编制了《入厂煤采样机操作规程》，规定了入厂煤采样机系统及设备启（停）操作、事故处理、运行维护等相关内容。

采样机操作员按照规程规定，采样期间应始终在采样机操作 室。车辆指挥由采样机操作员通过扩音器进行。接样员负责执行采样机操作员的命令。

二、事发经过

2016年5月29日，发电公司#3、#4、#5 入厂煤采样机运行，来煤全部采用机采方式。14:00，燃料管理部收煤二班接班后，班长韩某某安排姚某某（接样员）在#3 采样机接样室负责接样工作，罗某某（死者，采样机操作员）在#3 采样机操作室负责操作采样监控系统进行采样作业。

据视频追溯事发经过为：当日14:30左右，A煤车进入#3采样通道，司机刷流程卡启动自动采样程序， 由于采样系统感应不到而造成无法自动采样，采样机操作员罗某某走出采样机操作室左侧门到达同层的楼梯平台处，通知A煤车司机先向前驶离#3 采样机通道（准备稍后再退回来进行补采），后面的B煤车随即进入#3 采样机位置准备进行采样，罗某某告知姚某某通知后面的C煤车暂时不要进入#3 采样机采样位置（因 A 煤车需倒回该 位置重新采样）。随后，姚某某（未指挥 C 煤车）返回接样室工作，罗某某从楼梯平台（左侧门）返回操作室。

罗某某返回操作室后，未用扩音器阻止后续车辆进入采样区 域，而是从右侧门来到采样装置露天平台（出来前未按规程要求停止采样机运行），站在平台最外侧（采样机原始位置附近）并紧贴栏杆探身指挥，试图阻止 C 煤车进入采样区域，此时采样机采样头正处于落煤管处卸料，并将在15秒后按照程序设定返回“原始位置”。

当姚某某刚完成 B 煤车的接样工作，突然听到接样室外有人大喊“有人被压在采样机下面了”，于是立即跑上采样机操作室外平台查看，发现罗某某被挤压在#3 采样机与露天平台护栏之 间（采样头底部与栏杆间顶部距离约10公分左右）。事故照片和示意图见附件。

现场其他人员立即紧急施救，并拨打 120 急救中心救助。后 经一系列抢救无效死亡。

三、初步原因分析

按照入厂煤采样机设定的采样程序，每次取完煤样后，采样 机都会回到“原始位置”（原始位置→取样→卸样→原始位置）。 罗某某在操作采样机作业过程中，在采样工作程序尚未完成、采样机仍在卸样的情况下，违章离开采样操作室，进入采样机行程范围，当采样机卸料结束返回“原始位置”时将其挤压。

四、重点措施

（一）各火电企业要立即行动，结合《国家能源局综合司关 于加强燃煤电厂输煤及制粉系统安全生产工作的通知》要求，采取切实有效的工作措施，坚决遏制输（卸）煤系统事故。全体厂 级领导班子成员要分工深入每一个基层班组，督促安全规程、作 业规程学习、执行以及事故教训吸取工作，全面检查本单位安全生产管理情况，确保各项人身事故防范措施得到有效落实。

各二级单位要对所属企业组织开展专项督查，进一步强化安 全生产责任落实和事故防范工作，坚守安全底线。结合《关于迅速开展一次防汛和安全生产大检查的通知》要求，于 6 月 15 日前，将各项安排工作开展情况和本区域安全工作情况，以正式文 件形式报集团公司安全监督管理部。

（二）各单位要举一反三汲取事故教训，采取系列措施，确保安全。

1、立即完善反事故措施，对存在隐患的同类型自动采样装置要马上整改，对设备行程范围采取隔离、围护、闭锁等措施，强化管理，严防人员进入行程范围内。

2、加强反违章工作，强化“违章就是事故”的思想认识，严肃查处违章指挥、违章作业。工作负责人、班组长直至各级领导要认真担负起违章查禁责任，打好反违章持久战。

3、加强各级人员安全教育培训，提高安全教育培训的针对性、严肃性和实效性，强化“不安全不工作”意识，努力践行“我的安全我负责，企业安全我们负责”理念。

4、按照安全生产专题会议部署，深化以输（卸）煤系统为重点的综合治理，对装置性违章、工作标准低等问题要立查立改， 坚决消除人身事故多发的“虎口”，狠抓制度落实，强化考核刚性。