一、基本情况

湖南华电某发电有限公司（以下简称发电公司）一期工程2×600MW燃煤机组相继于2007年10月23日和12月25日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置。某发电设备检修有限公司（以下简称检修公司）中标该发电公司#1、#2机组设备维护标段项目，双方签订《日常维护及检修承包合同》，并签署了《安全管理协议》。

本次事故涉及到的#2入炉煤采样设备为徐州三原电力测控技术有限公司生产的SDCY-1400型，采集入炉煤中部煤样，采集过程中，煤样依次流经采样头、一级给料机（皮带式）、破碎机、二级给料机（皮带式）、缩分器、采样器。整机采用PLC进行编程控制，具有“现场手动（解锁）”和“远程自动（联锁）”两种控制方式，可在就地控制柜进行控制方式切换和设备启停操作。

二、事故经过

2008年8月22日19:50，该发电公司发电部燃料分部四班班长樊×接到值长要求上煤命令，20:00开始启动输煤系统B流程进行上煤工作。20:45输煤程控值班员潘×发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕×打开#2入炉煤采样装置室门锁。20:50姚守卫将该设备缺陷电话通知了恒华公司燃料专业值班维护人员郑某。20:55吕×打开#2入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。22:10停止B流程完成上煤工作。

22:15吕×电话联系潘×询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好，潘×回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。23:30检修公司维护人员孙××办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊×：检修公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。

据事后调查：21:05检修公司维护人员郑某到达现采样室，经检查发现#2入炉煤采样装置“轻故障”报警是由于破碎机内部堵煤所致，于是回车间带领工作班成员孙某于21:47再次来到采样室，在未向姚某汇报检查结果、未办理工作票、相关安全措施也未布置的情况下即开始消缺工作。工作过程中，多次在就地控制柜启动采样装置二级给料机，对破碎机进行堵煤疏通，并通过敲击破碎机外壳等方式加快疏通工作进度。由于局部照明不足，孙某负责用手电为郑某提供照明。大约22:00左右，孙某看到破碎机堵煤逐渐好转，并发现二级皮带上有少量积煤，就用右手进行清理，随即，孙某右手臂被卷入二级给料机的皮带与滚筒之间，郑某发现后立即从采样室跑到就地控制柜将二级给料机停运，并对孙某受伤的右手臂采取有效的止血措施。随即，检修公司项目部将孙某送往市解放军163医院进行救治。

三、事故原因

1、检修公司维护人员郑某和孙某国违章作业，无票处理#2入炉煤采样装置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情况下，越权启动采样装置二级给料机，直接导致孙某右手臂被卷入二级给料机皮带与滚筒之间致伤，是导致本次事故的直接原因。

2、发电公司设备部燃料专业值班负责人姚某在电话安排#2入炉煤采样装置“轻故障”报警消缺工作后，未严格履行职责，未到现场对消缺工作进行跟踪，也未安排其他人员对消缺情况进行核查，在20:50至22:00近70分钟内，任由郑某和孙某多次频繁违章启动采样装置二级给料机，直至发生事故，是导致本次事故的间接原因。同时，燃料集控运行人员在采样装置“轻故障”报警发出至事故前，未继续跟踪缺陷消除进展情况，未及时制止维护人员随意操作运行设备等违章作业行为。

四、暴露出的问题

1、检修公司在安全教育和培训方面存在严重不足，维护人员郑某和孙某安全意识淡薄，无票作业，冒险蛮干，擅自启动运行设备，严重违反电业安规和“两票”管理制度。

2、发电公司安全生产管理存在漏洞，未认真履行业主在安全生产管理中的主体责任。全厂两台采样装置频繁故障（近4个月来，累计故障31次），多次出现维护人员无票作业的问题，虽然加大了监督考核工作力度，但未能有效杜绝，其根源在于未真正将检修公司纳入自身管理流程，“以罚代管”、“以包代管”的问题比较突出。

3、发电公司技术管理有差距，作业文件包未全部覆盖各检修、维护环节。该#1、#2入炉煤采样装置频繁故障，相关作业文件包尚未完善，不能有效指导检修、维护工作。同时，对采样机就地可以随意启动缺乏有效的监控手段。

4、检修公司在生产管理、人员技术培训和规章制度执行力方面问题突出。目前，检修公司驻发电公司负责汽机、锅炉、电气、热控、燃料、化学等6个专业的维护人员121名，另有临时工208名，是一支309人的队伍，按照双方《日常维护及检修承包合同》的约定，纳入发电公司生产管理序列。检修公司在人员更换频繁的情况下，技术培训、生产组织管理等工作不能满足需要。事故发生后，当事人不及时汇报事故情况，直到23:30，检修公司其他维护人员办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时才告知燃料运行值班人员。此时距离事故发生已经过去了90分钟。

五、责任认定及处理

根据集团公司《发电生产事故调查规程》，检修公司为本次事故的主要责任方，维护人员郑某和孙某对本次事故负主要责任。发电公司为本次事故的次要责任方，设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某对本次事故负次要责任。

按照管理关系归属，责成华电能源股份有限公司按照有关规定，对其多经企业---检修公司、主要责任人以及有关领导进行处理，并在华电能源股份有限公司内部进行全面整顿。要求发电公司按照“四不放过”原则，对本单位相关责任人进行处理，报集团公司备案，并进行安全生产整顿，进一步堵塞安全漏洞，完善作业标准，加强反违章工作，确保安全生产。