2015 年12月31日，江苏华电某发电有限公司劳务派遣人员接受清理皮带机尾部地面积煤任务，违章作业，被突然启动的皮带卷入挤压死亡。

一、基本情况

该发电公司在役两台 330 兆瓦燃煤机组（编号为#6、#7），于2005 年投产。两台机组共配有两套输煤系统，输煤栈桥共有7段，事发栈桥为第 5 段，并列设置双皮带（#71 与#72 输煤皮带），两皮带中间宽度 1.6 米。

市城北劳动服务有限公司1998年8月与该发电公司开始合作，最近一次合同期限从2014年1月1日到2016年2月29日，由该发电公司多经企业某集团有限公司与市城北劳动服务有限公司签订，共安排26名劳务派遣人员从事清扫保洁工作，由保洁工作的责任部门负责人员的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生产部16名，燃料生产部成立清扫小组，指定一名员工负责管理和监护劳务派遣人员现场清扫作业。

二、事发经过

12月31日，两台机组正常运行。

13时10分，该发电公司燃运二班班长臧X甫通知燃料程控副值杨X断开#71皮带机动力电源，计划在13：30后由部门清扫小组负责人带领劳务派遣人员进行清理#71皮带机尾部地面积煤工作，13时10分杨X确认#71皮带机电源拉开；同时臧X甫通知上煤主值陈X检查#72皮带上煤系统现场，准备用#72皮带进行当班第二次上煤。13时20分左右，陈X确认#72皮带上煤系统现场正常。13时30分，郭X东（副班长代燃料程控主值）程控启动输煤皮带，13时33分#72皮带启动。

13时20分许，清扫小组负责人许X阳安排刁X星、王X林、卜X祥、陈X平、孙X平（死者，男，52岁，初中文化，市城北劳动服务有限公司派遣至该发电公司人员，为劳务派遣用工。2005年5月10日进入燃料清扫小组）等5名劳务派遣人员清理#71皮带机尾部地面的积煤，简单交代了安全注意事项，并负责监护工作。在未执行工作票制度的情况下，许X阳安排孙X平拆除#71皮带导煤槽的挡煤胶皮，以便清扫时将地面的积煤铲至#71皮带尾部，#71皮带运行时可以将积煤带走。约13时25分，工作监护人许X阳带着5名劳务派遣人员从班组出发前往工作地点，孙X平行走较快，较工作组其他人员提前约3分钟率先抵达转运站。

约13时35分，其他人员达到转运站，#72皮带机正在运行中，众人发现#72皮带机尾部地上落有一顶安全帽，随后发现导煤槽支架上卡着孙X平的身体（已死亡），立即拉动皮带紧急停机拉线开关，停止#72皮带机运行。有关人员立即逐级汇报，并保护事故现场，扬电公司迅速启动应急处置工作。

现场检查#72皮带导煤槽下不对应位置有一只托辊脱落、支架变形弯曲，导煤槽东侧一段防护栏杆掉落。

三、原因分析

省公司事故调查小组成立后，针对事故现场没有目击者、事故现场无监控画面、不能直接还原发生事故过程的特殊情况（监控设施安装在机头，监视落煤口），调查组成员多次深入事故现场、班组，仔细勘察现场和设备、设施情况，发现#72皮带的导煤槽挡煤的胶皮和角铁被拆除，并扔到了台阶角处（见以下图片）。

至此，调查组综合分析事故现场检查情况、设备设施情况和询问了解的信息，分析推断为：死者孙X平提前来到转运站，此时#72皮带机尚未运行。本来要拆除#72皮带机导煤槽挡煤胶皮，却走错位置至#72皮带，脚踩#72皮带下部的支架，从防护栏杆横杆中去拆除挡煤的胶皮。拆除过程中，即使听到安装在皮带机头部的警铃无法辨别哪条皮带启动、安装在皮带机中部闪光警告灯被落煤管遮挡，孙X平未能看到闪光警告灯。孙X平将拆除的挡煤胶皮扔到台阶准备下来时，此时#72皮带机启动运行，孙X平身体某处被皮带牵拉，倒向皮带，防护栏杆掉落，孙X平被皮带卷入、挤压致死。

（一）直接原因：作业人员走错工作位置，违章拆除#72皮带机导煤槽挡煤胶皮时，被突然启动的皮带卷入挤压死亡。

（二）间接原因：一是落煤清扫违反本单位应拉至煤场的规定，怕麻烦、图省事、图方便违章将落煤铲至皮带上；二是清扫落煤作业时未执行工作票，未能按工作票履行工作许可手续，工作许可人和工作监护人未能按工作票要求审查和补充完善安全措施、危险点和安全注意事项，安全防范措施落实不到位，未能真正落实工作监护责任；三是监控装置未能覆盖重点部位，运行人员虽在上煤前检查了整个输煤系统，但无法做到皮带启动前切换监控画面，检查发现有人在皮带上工作的安全风险；四是安全监护不到位，工作监护人未能与作业人员同时来到作业现场，责任心不强，未能真正起到安全监护作用；五是隐患排查治理不彻底，现场发现部分皮带两侧插入式活动防护栏杆固定不牢固，皮带启动时警铃和闪光报警灯未能起到明确的提示作用，失去有效的人身防护作用；六是安全教育培训工作不到位，人员安全意识薄弱、自我保护能力差，未能在突发情况下采取人身防范措施；七是未认真做到“两交清”工作，工作监护人在安排工作时交代安全注意事项不具体，无针对性。

四、暴露的主要问题

（一）安全责任制落实不到位

作业人员未按要求全面认真进行安全交底，安全防范措施无针对性，未能有效履行安全职责。公司、安监部及燃料生产部对清扫队的安全监督检查工作不到位，未能发现长期存在进行燃料清扫工作、在输煤皮带运行区域拆除挡煤胶皮等作业未执行工作票制度的隐患，对一线生产现场作业监管缺失，红线意识不强，安全责任制落实不到位。

（二）反违章工作不彻底

公司、部门及班组反违章工作不深入，未能长期发现清扫落煤工作违反规定的作业行为，忽视对劳务派遣人员的反违章教育和查纠，反违章工作排查、监管不到位、处罚不严，未能有效遏制盲目蛮干的违章行为，未能彻底杜绝违章作业行为。

（三）执行工作票制度存在漏洞

工作票制度执行不严，执行工作票的工作项目清单不全面，组织实施工作票存在漏洞。由于未执行工作票制度，未能履行工作许可手续，工作许可人未能审查安全措施的正确性和完备性。工作监护人无工作票带领人员进行现场工作，未检查现场的安全措施，工作前交代的危险点及安全注意事项无针对性，监护不到位，导致现场工作失去管控。

（四）隐患排查治理不彻底

隐患排查治理工作不深入、不细致、不全面，存在死角和漏洞，没有发现输煤系统存在防护栏杆不牢固、重点部位无监控、皮带启动前声光报警未全面覆盖等安全隐患，没有及时消除安全隐患，导致安全基础工作弱化，现场作业环境本质安全管理水平不高。

（五）对劳务派遣人员安全教育、培训工作不到位

对劳务派遣人员的安全教育、培训和安全学习要求不高，没有结合工作特点进行安全教育和开展日常安全学习活动，没有将以往人身事故案例进行深入学习，没有深刻吸取教训，导致作业人员安全意识不强，自我保护和防范能力差。

（六）现场安全标识及设备标志牌未能起到明确的提示作用

#71皮带机及#72皮带机的设备标识牌积有煤灰，现场作业时不能非常清晰地辨识，皮带启动前的警铃及闪光报警灯仅安装在机头和皮带机中间，机尾作业时布恩那个得到明确的提示。

五、事故性质认定

按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》第十三条规定，本次事故定性为一般人身死亡事故。

六、责任认定及处理意见

（一）对该发电公司处理意见

1、按照按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》第十三条规定中断该发电公司安全记录。

2、按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》第十五条规定，对该发电公司罚款30万元。

（二）事故责任认定和对责任人处理意见

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