一、事故经过
我公司第二炼铁厂为解决7号高炉上料系统主卷扬系统两个电机不同步旋转的故障，经设备科与北京海景致源科技有限公司（以下简称ABB）联系后，定于2015年7月30日9时至12时对7号高炉休风3小时，对7号高炉上料系统主卷扬电机变频器进行优化实验调整，解决两个电机不同步旋转的问题。同时，对主卷扬系统安排3小时的临时性现场检修作业，包括调整主卷扬钢丝绳松紧度、更换主卷扬南侧上料车内部衬板、给南侧料车车轮润滑加油三个检修项目。
　　9时37分，7号高炉休风完毕。9时45分，设备科长王刚安排电工段长崔立新、电工李志富、设备科员李洪博、高压工程师陈永堂等配合ABB厂家技术人员在三楼配电室对卷扬电机变频器做静态优化实验。10时40分，静态优化实验完毕后，经主卷现场电工何文龙、朱洋确认电机仍然存在异常响声，两个电机不同步旋转的问题没有消除，ABB厂家技术人员决定停电拆解电机与减速机之间的联轴器，对电机变频器做动态优化实验。此时，维修段长张新华与卷称段长崔圣沟通，由崔圣将南侧上料车停在便于检修位置，由维修副段长梁俊峰进行了固定（此时北侧料车未按要求进行固定）。10时45分，李洪博请示王刚后，指示李志富“挂牌停电”。停电后，张新华通知梁俊峰安排维修工黄文柏、马东国两人去三楼配电室挂检修停电牌。同时，在主卷扬机房的王刚与维修副段长李鹏达商量，由李鹏达负责组织拆解联轴器。李鹏达在只把主卷扬滚筒东侧保险销固定好（该滚筒共设两个保险销，东侧保险销是防止滚筒逆时针旋转，西侧保险销是防止滚筒顺时针旋转）、西侧保险销未固定的情况下，带领维修工张树元、葛林、王龙等7人开始拆解卷扬电机联轴器、调整钢丝绳松紧度工作。10时50分，梁俊峰带领维修工白小兴等5人开始更换南侧料车内部衬板，维修工马东国开始给南侧料车车轮润滑加油。11时50分，王刚确认主卷扬电机联轴器拆解完毕后，通知李洪博安排人送电。随后李洪博对李志富下达送电指令，李志富在电闸开关上仍挂有检修停电牌的情况下合闸送电。ABB厂家技术人员在配电柜面板上启动了变频器。此时，由于主卷扬电机与抱闸推动器的电源线并未断开，推动器得电后，推动抱闸，抱闸自动打开。重力作用使未固定的北侧料车自行下滑，造成主卷扬滚筒瞬间顺时针旋转，致使东侧保险销顺时脱落。滚筒运转后带动南侧料车上升，将正在给南侧料车更换内部衬板的白小兴挤入料车底部与斜桥梁之间，将一同更换内部衬板的梁俊峰左脚压伤，将正在料车中部给料车车轮加油的马东国左臂绞伤。
二、事故原因分析
（一）、直接原因。
联接卷扬电机抱闸推动器的电源线未断开、防止卷扬滚筒顺时针旋转的保险销未固定，是此次事故发生的直接原因。
    （二）、间接原因。
1、检修作业安全措施不落实，作业前对检修作业没有认真进行研究和细致的布置，导致上下交叉作业。
　　2、停送电作业没有落实停送电安全操作规程。在“有人作业、严禁送电”的警告牌未摘掉的情况下，仅凭手机电话联系，没有对检修现场作业情况进行检查及安全确认，盲目送电。
　　3、检修作业安全监管工作不到位。检修作业现场监管制度未落实，发现上下交叉作业未及时予以制止。
　　4、7号高炉上料系统上下料车要锁牢的安全措施落实不到位。北侧上料车未固定，南侧上料车只是有防止下滑的安全措施，没有防止料车上行的安全措施。
　　5、检修作业人员安全意识不牢固，没有考虑到主卷扬滚筒转动时影响到下部检修料车人员的安全。
　  这是一起因检修作业现场上下交叉作业、检修现场违章指挥、作业人员违反安全操作规程导致的生产安全责任事故。事故暴露出我公司安全管理工作存在漏洞，安全管理主体责任落实不到位。
三、事故防范和整改措施
1、通过此次事故，我公司加强检修作业安全管理，禁止交叉检修，制定了检修作业“生命锁”制度，在机械设备电源开关和介质阀门电源开关处安装隔离箱，设置“生命锁”。即“谁检修，谁上锁，谁摘锁”。严格控制检修过程中各类介质能源危害因素的释放。
2、严格制定检修安全防范措施，认真执行《设备检修安全管理制度》，逐级审批检修开工批准书。并完善各类危险作业、停送电作业、倒闸作业等相关作业票手续。
3、全面开展隐患排查治理工作。按照“一岗双责”的要求，建立横向到边、纵向到底的隐患排查体系，充分发挥《事故隐患报告和举报奖励制度》的激励作用，调动全体员工排查身边隐患的积极性。
4、我公司已重新组织修订完善了《安全生产责任制》、《安全管理制度》、《安全操作规程》。并组织各级领导、全体员工进行宣贯学习。
5、加大员工教育培训力度，确保员工熟悉掌握本岗位安全操作技能和对危险危害因素能够充分辨识，确保员工认真遵守各项规章制度、杜绝“三违”行为。