一、事故经过
2007年10月28日工艺三班接班后对A＃系统进行停车，系统停车后，关闭空压机出口进空冷塔阀门HV7101，在正常投完盘车泵后，开始分子筛系统泄压，泄压后关闭泄压阀，不久分子筛压力又有所回升，空冷塔出口压力PIAS7102显示0.15Mpa，打开分子筛泄压阀后，发现压力下降很慢，00：25：53就打开HV7101准备用空压机放空阀来泄压，结果空冷塔的压力很快没有了，这时发现汽轮机因轴振动（8431、8432、8433、8434）过大报警，随后关闭HV7101，检查轴振动报警趋势，发现汽轮机转速在轴振动报警期间有几秒钟的转速，最高值达60rpm，轴振动最大值达142um，因此怀疑空气倒流回了空压机，带动汽轮机转动，巡检人员立即去现场检查盘车泵，发现盘车泵不动作，然后改为手动盘车，经手动盘车后发现盘车齿轮被磨掉一块。
二、事故原因
1、直接原因
空压机出口安装止回阀是为了防止空气和水份的倒流而设置的，由于误操作开启HV7101空气倒流到空压机，说明此止回阀没有起到止回作用，是本次事故的直接原因。
2、间接原因
空压机放空阀设在止回阀后，空气根本过不去，泄压过程应从分子筛来完成。
三、事故防范和整改措施
1、操作人员在操作时，必须严格细心，严肃认真，杜绝违章操作。
2、工艺操作人员白班下班后上副班，进一步加强操作工的业务技能培训，熟悉现场流程，加强业务培训。
3、严格按照操作规程进行操作，不得随意擅自改变运行操作方式。
4、在操作中如遇疑难或有不清楚该怎么操作时，应向班长及车间询问，弄清楚后再进行操作。
5、联系止回阀厂家，更换安全可靠的止回阀，坚决杜绝空气倒流现象的再次发生。