2017年3月26日上午6:20时左右，位于东莞市道滘镇小河村的东莞市升凯精密机械有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定。2017年3月28日，东莞市人民政府成立了由道滘镇安全监管分局、道滘镇监察室、道滘镇总工会、道滘公安分局、道滘司法分局、道滘供电分局、道滘镇人力资源分局、道滘镇质监站等单位有关负责同志参加的道滘镇“3·26”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：

一、 基本情况

（一）事故单位基本情况

1、东莞市升凯精密机械有限公司：

东莞市升凯精密机械有限公司（以下简称升凯公司）于2015年5月28日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：东莞市道滘镇小河工业区，法定代表人：刘振强，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：产销、加工：精密五金机械配件、精密机械设备。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）注册号：441900002502814。

2、涉事机械基本情况及技术分析

2017年3月26日，东莞市升凯精密机械有限公司涉事机械设备，为一台二手的云南机床厂生产的数控车床（以下简称车床），型号：CYNC-500PE，出厂时间：2012年9月，出厂编号：120906581，二手购买时间为2017年3月，安装时间：2017年3月，最大工件回转直径：500mm,最大工件长度：1500 mm。但该设备末端没有接漏电保护开关，（一旦出现机床漏电很容易造成电器伤害事故），该机床没有使用操作说明书。通过对该设备的现场查勘，机床电器设备控制系统运转情况正常。机床机械部分无人为破坏现象。现场分析该机床事故前运转正常。该设备在正常的生产过程中发生工伤死亡事故。

3、升凯公司法定代表人刘振强：姓名：刘振强，性别:男，户籍地：广东东莞，身份证号码：231025197504295475，现任升凯公司法定代表人，该公司股东之一。

图1：涉事机械

（二）事故伤亡情况和直接经济损失

1、人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡, 死者李优阳，男，汉族， 27岁，1990年6月6日出生，河南省洛阳市人。

2、直接经济损失

据统计，直接经济损失约人民币60万元。

二、事故发生经过、应急处置、善后处理情况

（一）事故发生经过

根据升凯公司员工李佳旺和潘世良陈述：3月25日晚上20:30时左右，李佳旺、潘世良、李优阳三人一起上夜班，夜班时间为当晚的21时至第二天的早上7时。李佳旺负责操作C5车床，潘世良负责操作C3和C4车床，李优阳负责操作C2车床。李优阳是车床师傅，李佳旺和潘世良是李优阳的学徒。

3月26日上午6:20时左右，李佳旺去找李优阳帮忙调车床时，发现李优阳的上半身已被卷进C2车床内部，上半身的衣服被卷进车床的加工件光杆上，衣服将他的脖子勒紧，李优阳当时动也不动。见此状况，李佳旺立即找来潘世良，两人一起将李优阳救出，李佳旺打电话叫120救护车，后经医生现场抢救无效，证实死亡。

（二）应急处置情况

事故接报后，道滘镇公安、安监等部门迅速派人赶赴现场调查取证，控制现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

（三）善后处理情况

事故发生后，升凯公司主动与死者家属协商，达成协议补偿家属60万元，目前死者遗体已火化，善后处理工作全部完成，没有出现由此引发的社会不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

根据东莞市道滘医院的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是机器挤压伤。结合聘请专家的事故原因技术分析报告，按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

李优阳未正确穿戴工作服，违规违章操作调正工装，在未停机，停止车床主轴旋转的情况下，便将手伸至旋转的加工件光杆下部，对跟刀架中心水平坐标调正螺丝调试，造成高速旋转表面光洁度粗糙的加工件光杆忽然将其衣服卷起，连同李优阳上半身衣物被卷扯入旋转工件部位，李优阳颈部卡在车床刀架和加工件光杆死角位置，由于李优阳颈部卡在车床刀架和加工件光杆死角位置造成其窒息死亡。

图3

图4

图5

（二）间接原因

一是升凯公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

二是升凯公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

三是小河村安全生产检查、监督工作落实不到位。巡查人员的责任心还不够，安全大排查力度不够，没有督促企业落实主体责任。

（三）相关单位、人员履职情况

1、小河村委会及工作人员：小河村党工委及安全办有召开安全生产工作会议纪要和安全生产检查，履行了安全生产检查监督职责。

2、刘振强：事故发生后，东莞市升凯精密机械有限公司法定代表人刘振强立即组织抢救并通知小河村民委员会，村委会立即报告道滘安监分局。通过检查东莞市升凯精密机械有限公司安全生产有关资料，刘振强按照规定履行了建立、健全公司安全生产责任制、组织制定公司安全生产规章制度和操作规程、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、及时如实报告生产安全事故等相关的主要负责人职责。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，道滘镇“3·26”一般机械伤害事故属于一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对道滘镇“3·26”一般机械伤害事故有关责任单位及责任人做出如下处理建议：

（一）责任认定

1、李优阳未正确穿戴工作服，违规违章操作调正工装，在未停机，停止车床主轴旋转的情况下，便将手伸至旋转的加工件光杆下部，对跟刀架中心水平坐标调正螺丝调试，造成高速旋转表面光洁度粗糙的加工件光杆忽然将其衣服卷起，连同李优阳上半身衣物被卷扯入旋转工件部位，李优阳颈部卡在车床刀架和加工件光杆死角位置，由于李优阳颈部卡在车床刀架和加工件光杆死角位置造成其窒息死亡，导致事故的发生。因此，李优阳本人应对事故负有责任。

2、升凯公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致事故的发生。因此，升凯公司应对事故负有责任。

（二）处理意见

一是李优阳未正确穿戴工作服，违规违章操作调正工装，在未停机，停止车床主轴旋转的情况下，便将手伸至旋转的加工件光杆下部，对跟刀架中心水平坐标调正螺丝调试，造成高速旋转表面光洁度粗糙的加工件光杆忽然将其衣服卷起，连同李优阳上半身衣物被卷扯入旋转工件部位，李优阳颈部卡在车床刀架和加工件光杆死角位置，由于李优阳颈部卡在车床刀架和加工件光杆死角位置造成其窒息死亡，直接导致事故发生。因李优阳本人在事故中死亡，建议免于追究其责任。

二是升凯公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，隐患排查主要是升凯公司管理上存在的缺陷，间接导致事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议由安监部门依法对升凯公司实施行政处罚。

三是刘振强作为企业主要负责人，按照法律法规有关规定，已履行建立、健全公司安全生产责任制、组织制定公司安全生产规章制度和操作规程、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、及时如实报告生产安全事故等主要负责人职责，并在事故发生后主动积极处理善后工作，鉴于其已履行安全生产职责，并且主动积极处理善后工作，建议不予追究责任。

四是小河村党工委及安全办履行了安全生产检查监督职责，但也存在检查督促不到位，未将升凯公司纳入2017年度检查计划, 网格员没有到这家企业进行安全生产大检查。建议小河村对相关工作人员进行批评教育，并将处理结果报事故调查组。

五、事故防范和整改措施

（一）为防范类似事故再次发生，建议道滘安全监管分局督促事故单位升凯公司应明确生产经营单位及其主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取道滘镇“3·26”一般机械伤害事故教训。在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1、认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行企业安全生产主体责任；

2、健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取各种有效措施及时发现并消除事故隐患；

3、认真执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准；

4、加强从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识和操作技能；

5、按要求成立工会，维护劳动者权益。

（二）小河村委会应进一步加强对辖区企业安全生产检查工作，进一步强化和落实企业安全生产主体责任，及时消除安全生产事故隐患，提高安全生产水平，确保安全生产。