企业名称

山西华圣铝业有限公司

发生事故时间

2008年6月3日

伤亡人数

轻伤1人

生产过程

炭素生产

直接经济损失

0.28万元

间接经济损失

万元

事故经过：

2008年6月3日18时左右，炭素厂检修车间工段长指派检修工孙某、崔某到成型车间维修接块小车减速机输出轴弯曲故障，孙某、崔某现场察看后决定用气焊加温故障轴并用千斤顶矫正，并要求韩某现场配合。

18时15分左右，由成型车间运行班长韩某指挥将接块小车移至水池东部，并平稳的放置在两根钢管上，孙某、崔某随即上到车上将减速机东侧链条卸下。韩某指挥其他操作人员，正反转减速机，帮助孙某、崔某找弯曲矫正点。矫正点找到后孙某、崔某告诉韩某将西侧的链条也卸掉，之后其二人开始作业。

18时30分左右，韩某在西侧拆卸链条，孙某用气焊加热故障轴，崔某操作千斤顶准备矫正时，听到一声响，有人喊“我的手”，两人抬头看到韩某的手被夹在齿轮上，孙某、崔某将链条抬起，韩某将手抽出，随即被送往医院救治。

事故原因：

经过对事故现场的勘查以及对事故现场人员的初步调查了解，造成此次事故的原因为：

㈠直接原因

1、小车提块机构未放置于安全位置上，是造成此次事故发生的直接原因。

2、韩革操作错误，忽视安全是造成此次事故发生的直接原因。

㈡间接原因为：

1.劳动组织不合理，未办理检修工作票，未考虑修作业中的危险点（源）；运行人员直接参与具体的检修作业。

2.对韩某、孙某、崔某平三人教育培训不够，其缺乏安全操作技术知识与安全防范意识。

3.炭素厂安全第一责任人、主管安全、设备的领导、各级安全管理人员不重视安全管理工作，不认真履行自己的安全职责，不认真落实公司相关安全管理制度和要求，未认真学习贯彻落实公司《关于进一步做好近期安全生产工作的紧急通知》文件精神，未从中对照事故查找本单位的安全管理缺陷。

事故责任及处理情况：

A、此次事故是一起严重的设备检修过程中发生的责任事故。

㈠韩某安全意识淡薄，操做时不注意设备状态，在未进行安全确认的条件下，盲目作业，导致事故发生，对事故负有直接责任；

㈡孙某、崔某作为检修作业人员擅自安排运行人员参与检修作业，未告知运行工韩某安全注意事项，作业中没有尽到互保义务，对事故负有直接责任；

㈢检修车间工段长在没有征得车间领导同意的情况下，擅自安排检修人员进行检修作业，且未安排办理检修工作票，对事故负有领导责任。

㈣检修车间主任、副主任、成型车间主任、成型车间副主任、安环科科长在工作中未切实履行各自的安全教育、制度落实等安全管理职责，对事故负有领导责任。

㈤炭素厂厂长、主管安全副厂长、主管设备副厂长、党委副书记在平时工作中，未认真履行《安全生产责任制》中规定的安全职责，未保证本单位安全管理机构人员的稳定、未坚持生产安全“五同时”、未履行好对所属各级管理人员的监管职责，对事故负有领导责任。

B、事故处理情况：

本着事故“四不放过”的原则，参照公司《安全生产管理规定》第八十三条之规定，对事故相关单位及责任人进行了处理。

防范措施：

㈠加强所有员工的安全教育，提高安全意识与技能。6月底前各单位要对本单位的三级安全教育情况进行彻底清查，对缺少相关培训内容的人员，要在7月10日前培训完毕，7月15日前各单位将本单位的自查及培训情况报至安全环保部。

㈡全面梳理、适时修订各单位的安全操作规程，对新购置的设备、技改的设备，要参照说明书制定相应的操作规程，对没有安全操作规程、没有对相关人员进行培训的设备严禁开车运行。

㈢加强劳动组织管理，严格区分检修人员与运行人员工作职责，做到不越位、不越权工作。

㈣严格执行检修工作票管理制度，制定相应管理考核办法，严肃查处无票作业行为。

㈤对发生的安全事故，要切实按照“四不放过”原则分析与处理。对粗浅分析、潦草处理的单位将严肃处理从重处罚。炭素厂在7月底前将四起事故的安全防范措施落实情况报至安全环保部。

㈥ 各单位要健全安全管理机构，确保机构健全、人员稳定。