事件经过：事发前A、C、D三台磨组，机组负荷338MW，协调方式，给水主控在自动。13:40值长签发“#1机组给水调节系统优化整定”试验申请单，14：00，试验开始，在蒸汽流量平稳的情况下，给水流量调节出现了波动，第一波过后，运行人员发现水位调节不正常，要求恢复原调节参数，热控试验人员要求再观察一下。当第二波出现时，给水调节呈渐扩振荡，汽包水位迅速上升，值长果断下令改手动调节给水，但给水主控改手动后，操作“0UT”键无效，（经查为A、B小机主控站任一个输出达100%时，给水主控即被强制跟踪）。此时再将A/B给泵主控改手动调节，同时打闸C磨组，汽包水位已达跳闸值，14:05因汽包水位高跳机。在热控人员恢复原调节参数后，机组开始恢复，16:20发电机自动准同期并网。
暴露问题：1、热控人员配合西安热工院进行给水调节系统优化整定时，参数设置不当。2、给水主控不能手动操作，无法手动干预。
防止对策：1、修改给水主控站强制跟踪逻辑2、 调试时机组负荷控制在260MW以下，每次参数调整量不能太大,调整后应观察调节品质，必要时采用适量的扰动试验进行效果评估。