事故类别：机械伤害

　　发生时间：2006年６月28日

　　发生地点：××电站消力池

　　伤亡情况：死亡5人

　　严重级别：重大伤亡事故

　　［事故经过］

　　1、事故基本情况 6月28日上午,位于基坑的MQ600B门机负责3#机尾水扩散段混凝土浇筑任务，入仓砼罐为6m3卧式砼罐。浇筑前，仓面指挥人员首先对起吊大钩进行了28m内回转半径的确定，然后开始浇筑。上午浇筑砼约100m3，12：00时3#机基坑吊装压力钢管，因场地限制，MQ600B门机暂停作业。14：10时MQ600B门机恢复浇筑，为了使沙浆能分散得更好，指挥人员要求调整扒杆角度，第一罐2m3砂浆顺利入仓。14：30，门机司机在没有行走门机、没有将已经变幅的扒杆回复到正常位置就转到受料点受料，并提升第二罐砼，在砼罐起升到距离地面8～9m时门机倾斜，并迅速倾覆。门机倾覆时，附近有数名员工在进行仓面准备，其中一人被倾覆门机压倒当场死亡，同时两名门机司机一人在操作室内死亡，一人失踪；仓号内的监仓员1人，技术员1人，调度1人共三人也被倾覆的门机撞伤，并送往医院抢救。

　　2、事故救援 事故发生后，××施工局立即向上级主管单位作了汇报，同时报告了当地公安、安全监督以及技术监督等部门。随后，成立了以施工局长为组长的事故善后小组，并全面组织抢救。事故善后小组在进一步勘察事故现场、问讯有关人员后，发现2人死亡，3人受伤。受伤人员被送到当地镇医院抢救，后转至县人民医院；在清查现场人数，发现一名操作人员失踪。经请示当地公安分局吊开机仓物品，在机仓内发现一人死亡，经辨认确定为失踪的操作人员。到29日凌晨四时，送往医院的3人中2人抢救无效死亡，一人确认为轻伤。至此，这次事故导致5人死亡，1人轻伤。

　　［事故原因分析］

　　1、设备基本情况及事故现场勘察情况

　　该设备是杭州江河机电装备工程有限公司2003.04生产的MQ600B/30型高架圆筒门机，是水电施工专用设备，额定起重量10～30吨（回转半径17～50米），最大起升高度70米。

　　事故发生时该门机在浇筑混凝土作业，吊物为6立方米混凝土罐和约5.913立方米混凝土，合计重量为19~19.5吨（含吊具）。

　　经现场人员确认，混凝土受料位置和门机在起升操作时门机的位置，经实际测量门机起升时起吊点与门机中心的距离为36.1米，混凝土吊罐跌落点距门机中心的距离为46.11米。

　　门机中心桩号为坝左0+14.5上下桩号为94.1632。

　　力矩计算

　　1、允许力矩：M允=Qe×R=15.05×36.1=543.3吨米

　　2、抗倾覆力矩：M倾=Qj×4.7-Qb×15.55

　　=201.45×4.7-15.629×15.55=703.81吨米

　　3、实际力矩：M实=19.5×36.1+1.09×36.1=743.3吨米

　　4、实际力矩＞抗倾覆力矩，故发生倾覆。

　　据以上数据计算，作业时实际回转半径比理论允许值超出29%。

　　2、直接原因：

　　门机操作人员没有行走门机而是采用变幅扒杆转回到受料处，操作人员的违章操作导致门机工作力矩超过抗倾覆力矩，是造成此次事故的直接原因。

　　3、间接原因：

　　（1）、门机安全保护装置失灵、不完善。

　　（2）、施工局在特种设备尤其是在大型起重设备的使用与运行上疏于管理，在门机安全保护装置不完善的情况下，虽然采取了一些措施，但安全监护不到位。

　　（3）、施工局在安全和生产进度发生矛盾时，没有坚持安全第一、预防为主的原则。

　　［预防措施］

　　1、加强全体员工尤其是特种作业人员的安全培训教育，严格遵守安全操作规程和规章制度，增强全员安全生产思想意识，提高安全生产操作技能。严禁违章作业、冒险作业。

　　2、进一步加强安全生产管理责任体系的建设，加大安全主体责任的落实力度，严格落实各级安全生产第一责任人的责任，层层落实责任制，做到各负其责，形成科学严密的安全生产监督管理责任体系。

　　3、进一步加强各项规章制度的落实，建立健全安全生产管理的长效机制。一是强化对安全生产工作的领导制度，建立领导成员对安全形势的定期分析制度，定期组织安排检查、监督；二是进一步加强安全生产技术措施管理制度的实施工作。同时加强各工种人员的安全技术培训，提高各岗位人员的安全操作技能；三是加强现场安全教育，切实纠正违章行为，提高各级、各岗位人员遵章守纪的自觉性，做到“三不伤害”，有针对性地对特种设备操作人员和管理人员进行安全技术、安全操作规程的培训教育。

　　4、突出重点，排查隐患，落实整改。一是狠抓对特种设备的安全生产管理。严格定期检查、维护、保养制度，进一步加强生产运行过程中的监控和现场检查力度；二是进一步加强安全检查工作，使用特种大型机械设备的单位要定期组织设备安全大检查，从设备管理制度、操作人员的安全意识、机械设备的性能和安全附件的性能等方面进行检查，对检查过程中发现的隐患和不足，要切实制定改进措施，明确整改责任人、验收责任人和整改时限，消除各类事故隐患；三是加大安全投入，增加配置，做好重大危险源的辨识与控制工作，保证生产过程中的各种不安全因素处于受控状态。