企业名称

遵义铝业股份有限公司

发生事故时间

2006年9月6日

伤亡人数

轻伤1人

生产过程

电解铝生产

直接经济损失

万元

间接经济损失

万元

事故经过：

2006年9月6日早上，电解三车间维修班开完班前会后，机械主修杨某依据副班长刘某发出的天车点检表，按照分工率蒲某、饶某、饶某3名辅修执行对8号多功能天车点检的工作任务。当日点检的主要内容是对天车阳极机构清污、吹灰，并重点检查和处理已经了解的8号车阳极扳手在上升时存在的卡阻问题。8点40分左右，杨某等4名人员到达B厂房八工区，指挥正在823号槽换极的8号多功能天车就近停靠于824号槽出铝端进行点检。当时在天车驾驶室内操作天车的是八工区天车工黄某，八工区另一名当班的天车工何某在地面协助。杨某随即攀上距地面1.7米高的824号槽上部槽椽架上，并指挥黄某将阳级夹具、阳极扳手降至下限，进行清污和吹灰。清污和吹灰完成后，杨某先发上升指令，指挥黄某提升阳极扳手。当阳极扳手上升至阳极夹具时发生卡阻，黄某停止操作。然后杨某发下降指令，指挥黄某适当下降扳手。之后，杨某与几名维修人员共同查看和寻找卡阻的原因，发现阳极扳手的位置有点倾斜，没有归位，认为是扳手顶端的连接固定弹簧原因所至，并使其与夹具位置的一颗偏长的螺栓碰擦而造成卡阻，于是杨某右手握住电解槽上部铁件，用左手握住阳极扳手的提升限位感应钢片（厚5mm钢板）侧扳，黄某操作扳手向上提升，扳手顺利通过阳极卡具位置并至上限位，而杨某左手被阳极扳手顶端限位器及其感应钢片上下夹压而受伤，经医院透视诊断为左手食指掌骨横断性骨折。

事故原因：

一、 直接原因

⑴、维修工杨某在阳极扳手卡阻原因检测的过程中，没有意识到阳扳手上端限位器可能造成的危险。因此，在没有充分认识危险和作好恰当准备及防护的情况下盲目作业是造成事故的直接原因之一。 

⑵、杨某与天车工黄某在工作前未进行必要的配合沟通。当阳极机构按杨某的指令停靠于824号槽出铝端并几次上下时，黄某处于非最佳观察位置，看不到阳极扳手上端的限位器，但黄某未主动与杨某沟通而调整驾驶室的位置，所以看不到限位器可能存在的对杨某伤害的危险和缺乏配合监护，是造成事故的直接原因之二。

⑶、杨某作为主修和点检作业现场的负责人，没有按车间规定安排现场其他维修人员实施工作监护和现场其他维修人员未主动对现场进行监护是导致事故发生的直接原因之三。 

二、间接原因

 ⑴、维修工杨某安全责任意识、安全自我防护意识教育严重不足；安全知识和对维修作业中危险识别的知识和能力培训不到位是造成事故的间接原因之一。

⑵、电解三车间生产作业现场存在天车操作人员与指挥人员和相关工作人员间工作指令的方式和内容长期不规范、传递方式受现场环境干扰的隐患，车间对此虽作了一定的要求和规定，但执行力不够，隐患整改不力是造成事故间接的原因之二

事故责任及处理情况：

一、事故责任

⑴、维修工杨某是事故的直接责任者，承担事故的主要责任。

⑵、天车工黄某是事故的直接责任者，承担事故的次要责任。

⑶、维修工蒲某、饶某、饶某对事故的发生承担一定责任。

⑷、车间主任王某、设备副主任何某承担事故的领导责任。

二、事故处理

按照事故管理“四不放过”的原则，根据公司事故处理的相关规定，对事故的相关责任人作如下处理：

⑴、对事故的主要责任人杨某处罚款100元。

⑵、对负有次要责任的天车吸出工黄某处罚款50元。

⑶、对负有监护不到位责任的蒲某、饶某、饶某等提出批评。

⑷、对电解三车间分管设备工作的车间副主任处罚款50元。

⑸、对电解三车间第一责任人（车间主任）处罚款50元。

⑹、电解三车间安全员在得知事故发生后，未及时报告调度室或安全科，而是安排将受伤员工送医院处置，违反事故报告程序，导致调度室和安全科在工伤事故的调查和认定上出现困难。为此，对其提出通报批评，并处50元罚款。

⑺、办公室按公司《关于加强2006年安全管理的考核补充规定》对电解三车间及车间领导9月份绩效实施考核。

⑻、年末按公司《关于加强2006年安全管理的考核补充规定》对电解三车间及其第一责任人安全生产责任书奖励进行否决，同时视情况对公司其它部门安全生产责任书奖励进行调整。

防范措施：

⑴、从2006年10月起。进行多功能天车的点检工作，必须将多功能天车停靠于各上车处平台处进行。车间应当对点检的方法和危险注意事项进一步作出规范和提醒，并让每一天车维修人员牢记。

⑵、电解三车间立即着手对多功能天车和普通天车操作指令传递中存在的隐患进行研究，及时提出规范、恰当的整改措施，并于2007年3月底前完成整改。

⑶、电解三车间要针对本次事故教训，在车间各班组广泛开展宣传教育，努力防范类似事故的再次发生。

⑷、车间要加强对车间班组长及管理人员的安全管理思想教育，消除对待事故的种种不良心态和侥幸心理，严格执行事故报告制度，防止瞒报事故事件的再次发生。

⑸、对事故的主要责任人员杨某，待其伤愈后由公司办公室主持，安全科、电解三车间、电解维修班对其重新按规定进行三级安全教育，且各级安全教育都必须进行考试，三级教育考试全部合格后方能准许其上岗。