“9•23”工亡事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2016年09月22日

事故时间:9月23日15时15分
        事故类别:机械伤害
        伤亡情况:一人死亡
        事故概况:
        9月23日15时15分左右,华欣环保科技有限公司(以下简称华欣公司)维修站钳工李XX在更换钢渣处理一厂2#大倾角皮带尾部导料槽挡料胶片过程中,被卷入皮带与压紧轮之间,被挤压身亡的安全事故。
        事故经过:
        2014年9月23日15时左右,华欣公司钢渣处理一厂2#大倾角因漏料严重,需更换导料槽挡料胶片及挡板,乙班作业长赵XX通知维修站钳工处理。接到通知后,维修站钳工李XX(男,41岁,本工种工龄2年)、包XX按规定填写好安全交底卡,并与赵XX到现场,经确认2#大倾角停机后,实施停电挂牌(事故开关)。随后,李XX、包XX便将废旧的导料槽挡料胶片拆除,班长阎XX此时到现场查看。15时左右,因皮带线停机清扫,2#大倾角皮带上方振动筛分积料下落至皮带导料槽影响挡板安装,于是李XX安排皮带工黄XX(生产协力,松山下顺联劳务派遣公司)点动皮带将积料带往2#振动筛。黄XX接到通知后将皮带事故开关转换至合闸位置,随即上四楼第一次启动皮带后停机。此时,阎XX与包XX准备乙炔、氧气,李XX负责挡板挡料胶片打孔。
        15时15分左右,李XX爬上皮带安装挡板。此时,皮带第二次启动,瞬间将李XX带入皮带与压紧轮之间。阎XX见状,大声呼救,现场人员立即停机,并组织人员割开压轮固定螺丝,将伤者从压紧轮下救出,及送粤2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 69
        北医院抢救。伤者经抢救无效于16 时07分左右死亡。
        事故原因:
        1、人为原因(人的不安全行为)
        1)李XX(死者)在检修作业的工作间断、转移过程中未进行摘牌,并默许皮带工在未摘牌的情况转换事故开关(悬挂工作牌),在未经确认的情况下,站在皮带机上作业,违反《检修及自力项目安全挂牌管理办法》(HXHBZ04011)的相关规定,是此次事故的直接原因。
        2)钢渣一厂皮带工黄XX未进行安全确认,且未按规定进行摘牌的情况下启动皮带机,违反检修三方挂(摘)牌制度,致使在皮带上作业的李XX被卷入皮带与压紧轮之间,造成李XX死亡,是此次事故的直接原因之一。
        2、管理原因(管理缺陷)
        1)华欣公司
        华欣公司安全管理不到位,现场安全管控失位,安全教育流于形式,安全防范措施缺乏针对性,是造成本次事故的主要管理原因,具体表现为:
        ①未认真吸取事故教训。华欣公司安全活动缺乏针对性,尤其检修作业区(班组),虽然组织员工对八钢"8?7"工亡事故的学习,但不深刻、不细致,未深入剖析事故原因,制定有针对性、实用性的管控措施;未能有效督促各项制度的落实和查证,导致在短时间内发生了"9?23"工亡事故,存在管理缺陷。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 70
        ②检修项目管理职责不清,检修作业安全管理制度落实不到位。华欣公司生产设备部(含维修站)、钢渣一厂及属下作业区检修安全管理失位,检修项目管理职责不清,检修作业安全管理制度落实、检修现场安全管控不到位,设备检修现场混乱、检修组织无序。设备检修"停电挂牌"、"三方联络挂牌"等安全规定未有效执行,制度执行缺乏有效现场管控和验证,存在管理缺陷。
        ③安全教育流于形式。华欣公司未如实开展各类安全教育,安全教育针对性不强,员工的安全意识,安全技能等存在不足。尤其是新员工、转岗员工和协力员工,安全知识、安全技能、应急技能等业务培训欠缺,上岗前缺少技能验证考核。
        ④协力员工疏于管理。华欣公司未能将协力员工同等管理,未及时将相关管理要求传递到相关方及协力员工,协力员工对有关安全要求不了解,协力员工安全意识差、技能欠缺;对协力供应商日常的安全监督检查和评价缺乏有效性,员工违章行为未及时纠正,管理不到位。
        ⑤基层管理人员履职能力不足。华欣公司班组长、作业长等基层管理人员安全责任意识淡薄,安全意识不高,安全管控能力不强,基础工作未有效开展,未有效履职,对习惯性违规、违章现象未能及时发现和制止,基层管理存在缺陷。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 71
        2)韶钢公司安全保卫部
        作为公司安全监督管理部门,对子公司的安全监督不到位,存在管理缺陷。
        责任分析:
        1.华欣公司
        (1)李XX(死者)在检修作业过程中未严格执行检修三方挂(摘)牌制度,未进行安全确认站在皮带上检修作业,对本起事故的发生负直接责任。
        (2)华欣公司钢渣处理一厂皮带工黄XX未严格执行检修三方挂(摘)牌制度,擅自启动皮带,对本起事故的发生负直接责任。
        (3)华欣公司维修站钳工包XX安全联保对工作不到位,未严格执行三方挂牌的安全管理规定,对本起事故的发生负重要责任。
        (4)华欣公司钢渣处理一厂乙班作业长赵XX、设备管理员杨秋海,安全交底流于形式、检修三方挂(摘)牌未有效执行,对本起事故的发生负重要责任。
        (5)华欣公司维修站钳工班班长阎XX身为该检修项目现场负责人,对检修工作中安全措施的落实及现场安全管控不到位,使检修作业风险控制措施工作存在缺失,对本起事故的发生负直接管理责任。
        (6)华欣公司维修站、钢渣处理一厂安全规章制度宣贯不力、培训不2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 72
        到位,安全教育流于形式,致使检修三方挂(摘)牌制度未得到有效执行,对本起事故的发生负主要管理责任。
        (7)华欣公司生产设备部(含维修站)、钢渣一厂及属下作业区检修安全管理失位,检修项目管理职责不清,检修现场安全管控不到位,对本起事故的发生负重要管理责任。
        (8)华欣公司安全重视程度不够,安全管控不到位,设备检修管理失位,对本起工亡事故的发生负全面管理责任。
        2.韶钢公司安全保卫部对本起事故负一定管理责任。
        预防措施:
        1、开展9?23事故反思教育。开展"9?23"事故反思教育活动,深刻剖析事故原因,组织韶钢公司范围内全体员工对"检修安全"大讨论活动,提高员工安全意识。
        2、全面梳理设备检修作业程序、标准。韶钢公司安全保卫部、设备管理部和运营改善部全面梳理"三方联络挂牌"流程,明确检修项目"三方联络挂牌"职责和具体要求:界定检修、自力项目范围和边界,建立单体设备检修三方联络挂牌明细表,明确设备检修挂牌位置、数量,并及时组织宣贯。
        3、开展检修作业"三方挂牌"开展专项行动。韶钢公司设备管理部、监察部和安全保卫部联合开展检修作业"三方挂牌"开展专项行动,检查2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 73
        和指导"三方联络挂牌"制度有效执行,针对检查发现的问题,按照"六定"的要求组织实施。
        4、加强基层管理人员安全履职评价。韶钢公司将组织对班组长、作业长安全履职情况进行评价,强化基层管理,提升基本功,夯实安全管理基础。
        5、加强事故案例教育。根据冶金行业特点,收集各单元历年和本行业典型事故案例,汇编并下发组织学习。
        6、为了深刻吸取9?23工亡事故的惨痛教训,将本起工亡事故在韶钢公司内部予以通报,要求各单位举一反三,切实加强检维修的安全管理,完善检维修标准化作业程序和加强执行检查,确保公司安全生产稳定可控。

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