一、事故概况
1.事故发生时间:2003年4月
2.事故发生单位:某县氮肥厂
3.起重设备类型:电动葫芦
4.作业特点:锅炉清坑作业
5.事故类型:煤斗自由落下
6.事故危害程度:1人死亡
二、事故过程简介
2003年4月,某县氮肥厂锅炉车间,甲等5人于事故当夜1时接班,本应由5人操作锅炉,1人操作电动葫芦,但操作电动葫芦的工人因请假未到岗,电动葫芦就由操作锅炉的5名工人轮流操作。当设备运行至8时30分左右时,电动葫芦轮到甲操作,下部装煤渣班准备下班,此时乙等清坑工作正在进行,上部电动葫芦操作突然失灵,煤斗落下,击中清煤的工人,经抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
事故后经检测发现,该电动葫芦的减速器内与起升电机直接相连的齿轮固定轴承损坏,卷简与起升电机和制动器分离,重物在重力加速度作用下自由坠落。
2.间接原因
氮肥厂管理混乱,职工随意换岗,设备操作人员随意性大,设备没有进行日常维护保养和定期自行检查,该齿轮已严重磨损且有两个齿基本磨平。当该齿轮的两个磨损齿与卷筒相连的齿轮相啮合时,就发生两齿轮无法啮合有关制度不健全,现有的制度得不到有效落实,缺乏有关纪律及见证材料:安全培训教育不够,操作及维修人员无证上岗:安全意识较差,监护不力等。
3.主要原因
升降机等其他制动器只能抱住高速轴,当减速器内与起升电机直接相连的齿轮固定轴承解体损坏,该齿轮已严重磨损且有两个齿基本磨平时,卷筒在重物重力作用下失控,导致重物坠落。
四、事故结论
事故单位设备操作人员安排随意性大,设备没有进行日常维护保养和定期自行检查,存在严重事故隐患。
减速器内的齿轮固定轴承解体损坏,齿轮已严重磨损导致卷筒在重物重力作用下失控,重物坠落事故发生。
五、事故预防措施
(1)对起重机械应经常安排维修检查,对到期未检的设备及时安排检验。
(2)对设备操作人员进行培训考核,取得资格证书后方可上岗作业。