一，事情经过：

2016 年12 月27 日某钢铁公司水渣工接晚班操作工通知水渣池新行车钢丝绳有断股现象，7,35 分左右维修钳工过来巡检，得知情况后过行车工王某讲等下来处理，当时汤某（死者）和林某（学徒）在老行车作业，汤某操作中发现抓斗处一螺栓掉，下去找钳工处理。处理完后和林某一起操作，汤某操作时发现地面防雾灯未灯，就叫林某操作，自己下去关灯，关灯后未上自己的行车，来到新行车和王某一起聊天，此时新行车在处理钢丝绳断股，处理完后，汤某对王某讲将行车开到4 号池上面，把抓斗放到底部，看看钢丝绳是否还剩三圈，于是汤某一个人爬到行车小车上去看，此时林某在操作行车，由西向东，林某不知新行车停在4 号池上方，也不知道行车上有人点检，当时雾气也大看不清，在距新行车四至五米处才发现新行车，于是采取减速并打返车制动，当时行车跳闸，打返车没作用后撞上老行车，发现王某惊叫，方知汤某掉入4 号渣池。

二，原因分析：

直接原因：

 行车工未严格按照行车操作规程操作。

间接原因：

 行车工在点巡检时未将行车停在安全位置上；

 对员工安全培训不到位，徒弟在未掌握安全技能的情况下，独自操作。