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上海欣豪起重安装有限公司“4·16”物体打击死亡事故调查报告

  
评论: 更新日期:2020年02月12日

2015年4月16日13时30分左右,上海欣豪起重安装有限公司在上海宝山钢铁股份有限公司冷轧厂(以下简称宝钢冷轧厂)2030热镀锌改造工地进行施工作业前的准备工作过程中,发生一起物体打击事故,造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号),市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会,并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故原因,认定了事故性质,提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

1. 上海欣豪起重安装有限公司(以下简称欣豪公司),法定代表人:池学礼,住所:上海市宝山区蕴川路5503号A1052室,经营范围:普通机械设备安装、维修、租赁等。

2. 上海双天建筑工程有限公司(以下简称双天公司),法定代表人:施金国,住所:上海市宝山区杨鑫路158号1号楼218室,经营范围:房屋建筑工程、机电设备安装工程等。

3. 中国二十冶集团有限公司(以下简称二十冶公司),法定代表人:王英俊,住所:上海市宝山区盘古路777号,经营范围:工程总承包、专业承包、技术装备制造等。

(二)合同签署情况

二十冶公司(发包方)与双天公司(承包方)于2014年8月30日签订《建筑安装工程专业分包合同》。双方约定:双天公司以专业分包的方式,负责宝钢冷轧厂2030单元热镀锌机组改造主体工程的设备安装工作等。合同工期从2014年8月30日至2015年12月12日。双方同时签订《建设工程承发包安全管理协议》。

双天公司(承租单位)与欣豪公司(出租单位)于2015年1月10日签订《汽车式起重机租赁合同》。双方约定:双天公司因工程需要,于2015年1月15日至2016年1月15日,租用欣豪公司20~120吨汽车吊,从事机电设备安装吊装作业。具体使用时间根据双天公司要求,以实际使用日期及现场使用台班签单为准。双方同时签订《设备租赁安全管理协议》。

二、事故发生经过和救援情况

2015年4月16日上午,欣豪公司员工李永强驾驶牌号为沪AF0721的汽车起重机,杨先念驾驶牌号为沪D28013的配重装载卡车(挂车牌号为沪G0503挂),先后到达宝钢冷轧厂2030热镀锌改造工地。

9时30分左右,李永强将汽车起重机驶入工作区域,展开支撑腿和吊车臂进行吊装作业前准备工作。由于吊车旋转半径不够,李永强在未向单位报告情况下,提出拆除汽车起重机上的副卷扬机,并与杨先念一起进行拆除。

13时30分左右,李永强去联系行车配合拆除工作,杨先念用榔头、螺丝刀等工具先后拆除副卷扬机下方左、右两侧的固定销,当右侧下方的固定销被取下的瞬间,副卷扬机掉落,砸中杨先念。

事故发生后,李永强立即回到事故现场,检查杨先念受伤的情况,同时立即拨打公司安全员李永祥的电话,汇报事故情况。

13时45分,欣豪公司员工李永祥驾车赶到事故现场,与现场双天公司员工孟银建一同将杨先念送往上海交通大学医学院附属第三人民医院进行抢救。14时30分,杨先念经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

死者,杨先念,男,36岁,安徽省宿州市人,与欣豪公司签订劳动合同。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约131万元。

四、现场勘查情况和鉴定情况

(一)事故发生地点位于宝钢冷轧厂2030热镀锌改造工地,现场停有一辆牌号为沪AF0721的100吨汽车起重机,车头向东。

(二)汽车起重机南侧,靠近车身位置有一角柱,离吊机回转中心点距离约为2.7米;北侧为围护彩钢板,离汽车起重机距离约为3.9米;西侧约50米左右处,停有一辆牌号为沪D28013的配重装载卡车(挂车牌号为沪G0503挂),车头向北。

(三)现场该汽车起重机前后支撑腿均已打开,四处压脚均与地面接触,支撑腿横梁离地高度1.25米。吊臂向上与地面呈约80度夹角,处于升起状态。

(四)靠近汽车起重机尾部的地面上有一副卷扬机,尺寸为(长x宽x高)1米x0.9米x0.7米,重量为0.8吨。该副副卷扬机安装面上有四个固定销安装孔(槽),上部两个为U型开口槽,下部两个为O形孔。副卷扬机侧面油路、安装电线接头呈完好状态。副卷扬机安装位置离地高度为3.1米。

(五)现场汽车吊回转平台上留有固定销安装卡簧两只(黄色),另有螺丝刀、扳手等工具。

(六)上海交通大学医学院附属第三人民医院出具的《居民死亡医学证明书》(2014No1185152)证明,杨先念直接死亡原因为呼吸心跳停止,引起死亡的情况为胸廓重物挤压伤,双下肢开放性骨折。

(七)上海市公安局物证鉴定中心出具的鉴定书〔沪公物鉴(检)法字〔2015〕139号〕中鉴定意见为“杨先念符合生前因创伤性休克而死亡”。

五、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

在未采取安全措施情况下,作业人拆除汽车吊的副卷扬机下部的固定销,致使副卷扬机松脱、导致事故的发生。

(二)间接原因

1. 作业人员在未了解设备结构情况下,拆除副卷扬机的固定销。

2. 现场安全监护措施不力,汽车吊驾驶员在落实行车保护措施前,未制止作业人员正在进行的副卷扬机拆卸作业。

(三)事故性质

经调查认定,上海欣豪起重安装有限公司“4•16”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)杨先念,欣豪公司配重卡车驾驶员,在未了解设备结构情况下,拆除副卷扬机的固定销,对事故发生负有责任,鉴于杨先念已在事故中死亡,建议不予追究责任。

(二)李永强,欣豪公司汽车起重机驾驶员。对杨先念在拆除副卷扬机过程中安全监护措施不力,在落实行车保护措施前,未制止杨先念正在进行的副卷扬机拆卸作业,对事故发生负有责任。

责成欣豪公司对上述人员及其它责任人员,按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。

责成双天公司、二十冶公司项目部将该起事故的情况向所有承包单位进行通报,要求所有单位举一反三,吸取教训。

七、事故防范和整改措施

(一)欣豪公司

一要在全体员工范围内通报事故情况,开展安全警示教育工作。督促全体员工开展安全学习和安全技术培训,熟悉本岗位各种危险因素,提高员工安全意识和自我保护意识,做到“三不伤害”。

二要进一步完善相关规定,严禁非专业人员使用非专业工具拆除汽车起重机上的设施设备。

(二)双天公司、二十冶公司

要将该起事故所暴露出来的问题,向所有承包单位进行通报,加大对所有协力单位及承包单位的安全生产工作指导力度,督促所有承包单位努力提高危险源辨识能力和对作业环境的预判能力,严格履行岗位职责。

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