作业阶段：机加工作业

事故类型：物体打击

主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律

人员伤亡情况：死亡一人

一、事故概况

2006年×月×日，施工队冷作工带班董某为便于焊接作业，要求起重工帮助将制作桥吊前大梁上的联系梁翻身。起重带班周某便带领5名起重工将联系梁原地翻转90°。翻身完毕，由于联系梁结构重心偏外，董某便在构建外侧的安全钩销轴耳板下方的胎架上衬垫了一根枕木。电焊工带班陆某安排焊工毛某、王某对联系梁两侧的安全钩位置进行烧焊和补焊作业。因构件下方垫放的枕木阻挠烧焊，毛某在作业时拿掉了枕木。同时，打磨工姚某站在此处偏外的安全钩销轴耳板上打磨上方的安全钩导向支座。由于体重及打磨时的力量导致联系梁开始倾倒。姚某和在东首补焊的电焊工王某见焊接的联系梁突然开始晃动欲倒，就立即跑开，约6T重的联系梁倾倒后将西首的电焊工毛某压在下方。事故发生后，伤者被急送当地医院抢救，终因伤势过重，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

1、直接原因

（1）毛某安全意识不强，缺乏自我保护意识，擅自拆除衬垫枕木，并且对不稳定的构件未采取支撑保护。

在翻身作业完毕后，由于联系梁的结构重心偏外，在摆放时处于不稳定的状态，当胎架下方垫放的垫木被撤走后，联系梁已处于严重不稳定的状态，打磨工姚某爬到联系梁外侧的构件上打磨时，导致联系梁失衡倾倒。

（2）打磨工姚某安全意识不强，野蛮作业。

打磨工姚某在攀爬到联系梁外侧的安全钩销耳板上进行作业时，未对构件的重心进行仔细观察和正确判断，从而直接导致原本就不稳定的构件失衡倾倒。

2、间接原因

（1）冷作工带班董某安全意识不强，违章操作

该公司《冷作工安全操作规程》第一条中明文规定：“工作前应认真检查作业环境的安全状态，确认正常，方可开始工作。”冷作工董某在翻身作业完毕后，未能对摆放不稳的联系梁采取牢固的支撑措施，而是随意用枕木垫放在阻碍焊接的胎架上，并且未与该队电焊工进行必要的安全技术交底。

（2）电焊工带班陆某安全意识不强，违章指挥

电焊工带班陆某在安排毛某到联系梁下方进行作业时，未到现场进行仔细观察，对存在的隐患未能采取必要的防护措施，致使隐患转变为事故。

3、主要原因

施工队安全生产管理混乱，防护措施不落实。

三、事故责任分析及处理

1、在翻身作业完毕后，由于联系梁的结构重心偏外，处于不稳定的状态，当胎架下方垫放的垫木被撤走后，联系梁已处于严重不稳定的状态，姚某爬到联系梁外侧的构件上打磨时，导致联系梁失衡倾倒。毛某安全意识不强，缺乏自我保护意识，擅自拆除衬垫垫木，并且对不稳的构件未采取支撑保护，对此事故负有直接责任。鉴于毛某已死亡，不再追究其责任。

2、姚某在攀爬到联系梁外侧的安全钩销轴耳板上进行作业时，未对构件的重心进行仔细观察和正确判断，从而直接导致原本就不稳的构件失衡倾倒。因此姚某安全意识不强，野蛮作业，对此事故负有直接责任。决定对姚某作开除处理。

3、带班陆某、董某安全意识不强，违章指挥、违章操作，对此事故负有间接责任。决定对董某、陆某作开除处理。

4、施工队队长安全管理混乱，对职工安全教育不力，安全措施不落实，且未吸取以往的事故教训，对此事故负有管理责任，承担本期事故发生的所有费用，并对其处以50万元的罚款。

四、事故教训及整改措施

本案例中毛某擅自拆除衬垫枕木，并且对不稳的构件未采取支撑保护，最后导致事故的发生。说明毛某图省事、图方便，对电焊作业安全操作规程不熟悉，对大件焊接作业危险性不了解；与此同时，施工队没有有效控制焊接作业危险性的具体措施和手段。所以，必须从中吸取教训，采取有效措施，确保安全生产。

1、向全体员工通报事故的经过、原因，从中吸取血的教训，对施工队实行“安全强制护航”措施，进行全员安全培训再教育，派出专职强制护航小组对该队进行全方位控制和监督，确保各项安全生产措施得以落实。

2、事故单位将本起事故作为案例，在广大职工中开展一次安全教育，不断增强安全生产意识，完善各项管理制度，加强安全检查，杜绝违章指挥、违章操作，提高员工防范事故的能力。

3、对所有物件摆放进行一次全面的安全大检查，规范物件摆放。对检查发现的隐患及违章行为及时予以纠正和整改，使存在的隐患及时得到消除，防止类似事故的重复发生。